부신 우연종(Adrenal incidentaloma)의 악성(예: ACC)을 시사하는 영상의학적 소견으로 거리가 먼 것은?

비조영 CT에서 10 HU 미만인 종괴는 세포 내 지방(lipid) 성분이 풍부함을 의미하며, 이는 양성 부신피질 선종(benign lipid-rich adenoma)을 강력히 시사하는 소견이다. 반면, 10 HU 초과, 큰 크기, 조영제 늦게 소실, 불규칙한 경계, 괴사 등은 악성(ACC, 전이암, 갈색세포종) 가능성을 높이는 소견이다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 부신 우연종(Adrenal incidentaloma)의 영상의학적 감별 진단을 묻는 문제입니다. 핵심은 양성 선종과 악성 종양을 구분하는 CT 소견을 이해하는 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 부신 우연종은 다른 이유로 시행한 영상 검사에서 우연히 발견된 부신 종괴입니다. 대부분은 무증상의 양성 부신피질 선종(Adrenocortical adenoma)이지만, 드물게 부신피질암(Adrenocortical carcinoma, ACC), 전이암, 또는 갈색세포종(Pheochromocytoma)일 수 있어 감별이 중요합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ⑤ 비조영 CT 밀도 < 10 Hounsfield Units (HU)입니다. 이는 악성을 시사하는 소견이 아니라, 오히려 양성을 강력히 시사하는 소견입니다. 그 이유는 비조영 CT에서 낮은 밀도(< 10 HU)는 세포 내 지질(lipid) 함량이 높음을 의미하는데, 이는 양성 부신피질 선종의 특징적인 소견이기 때문입니다. 반대로, 지질 함량이 적은 악성 종양이나 갈색세포종은 비조영 CT에서 밀도가 > 10 HU로 높게 나옵니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): 나머지 선택지들은 모두 악성 가능성을 높이는 소견입니다.
① 감별 포인트! 크기 > 4 cm: 크기가 클수록 악성 가능성이 증가합니다. 일반적으로 > 4 cm는 수술적 절제를 고려하는 중요한 기준 중 하나입니다.
② 비조영 CT 밀도 > 10 HU: 지질 함량이 적어 양성 선종보다는 악성 종양이나 갈색세포종을 의심하게 합니다.
③ 조영제 지연 소실률(Delayed washout) < 50%: 조영 후 조영제가 빠르게 씻겨 나가지 않는다는 의미로, 이는 악성 종양의 혈역학적 특징(혈관이 비정상적이고 누출이 많음)을 반영합니다. 양성 선종은 일반적으로 빠른 조영제 소실(>50%)을 보입니다.
④ 불규칙한 경계 및 내부 괴사 소견: 종양의 침습적 성장과 혈관 공급 부족으로 인한 괴사를 의미하며, 악성 종양의 전형적인 형태학적 소견입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 남성이 복부 초음파 검사에서 우연히 왼쪽 부신에 2.5cm 크기의 종괴가 발견되어 CT 촬영을 의뢰받았습니다.
진단적 접근: 1) 비조영 CT를 먼저 시행하여 HU 값을 측정합니다. 2) HU 값이 < 10이면 양성 선종 가능성이 매우 높아 정기적 추적 관찰을 합니다. 3) HU 값이 > 10이거나 크기가 > 4 cm라면, 조영증강 CT를 추가하여 조영제 소실률(washout)을 계산하거나, MRI를 시행하여 감별 진단의 정확도를 높입니다.
치료 계획: 크기 < 4 cm이고 양성 소견이면 6-12개월 후 CT 추적 관찰. 크기 > 4 cm이거나 악성 의심 소견(높은 HU, 느린 washout, 불규칙한 형태)이 있으면 복강경 또는 개복 부신절제술(Adrenalectomy)을 고려합니다.
주의사항: 갈색세포종이 의심될 경우(고혈압, 두통, 발한 등), 수술 전 반드시 알파 차단제(예: 페녹시벤자민)로 사전 치료를 해야 합니다. 갑작스러운 카테콜라민 방출로 인한 위험한 고혈압 위기를 예방하기 위함입니다.