35세 여성이 우연히 발견된 우측 갑상샘 결절을 주소로 내원하였다. 초음파 검사에서 결절은 1.5cm 크기로 불규칙하며 미세 석회화를 동반한 것으로 보였다. 세침 흡인 세포 검사(FNA) 결과가 갑상샘 유두암(Papillary carcinoma)을 시사한다고 판단하였다. 다음 중 유두암의 진단을 시사하는 FNA 소견으로 볼 수 없는 것은?
1Hurthle 세포 증식✓ 정답
2Orphan Annie eye nuclei (유리체 핵, 핵투명화)
3Nuclear groove (핵고랑, 핵막의 세로 주름)
4Intranuclear cytoplasmic inclusion (핵내 세포질 봉입체)
5Psammoma body (사구체체, 미세석회화)
해설
Hurthle 세포는 하시모토 갑상샘염이나 여포종양에서 흔히 보이며, 유두암 진단의 특징적 핵 소견과는 다릅니다. 반면 Orphan Annie eye nuclei, nuclear groove, intranuclear inclusion, psammoma body 는 papillary carcinoma의 대표적 세포학적 특징입니다.
Case Analysis
35세 여성에서 발견된 1.5cm 크기의 갑상샘 결절입니다. 초음파 소견은 불규칙한 경계와 미세 석회화로, 악성 의심 소견(TIRADS 4-5등급)에 해당합니다. 이에 시행한 세침흡인세포검사(FNA) 결과가 갑상샘 유두암(Papillary thyroid carcinoma)을 시사한다고 합니다. 갑상샘 유두암의 진단은 조직학적 진단이 확진이지만, FNA에서도 매우 특징적인 핵 소견을 보여 높은 정확도로 진단이 가능합니다. Robbins 병리학 교과서에 따르면, 유두암의 핵 특징은 핵 투명화(Orphan Annie eye nuclei), 핵고랑(Nuclear grooves), 핵내 세포질 봉입체(Intranuclear cytoplasmic inclusions)입니다. 또한, 사구체체(Psammoma body)는 유두암에서 특징적으로 동반되는 석회화입니다. 반면, Hurthle 세포(Hurthle cell)는 큰 세포질과 호산성 세포질을 가진 변형된 여포 상피세포로, 하시모토 갑상샘염(Hashimoto's thyroiditis)이나 Hurthle 세포 종양(Hurthle cell neoplasm)에서 주로 관찰되며, 유두암의 진단적 소견은 아닙니다.
Management
FNA 결과 갑상샘 유두암이 의심되는 1.5cm 결절의 표준 치료는 갑상샘 전절제술(Total thyroidectomy) 또는 갑상샘 엽절제술(Lobectomy with isthmusectomy)입니다. 최근 가이드라인에 따르면, 1-4cm 크기의 저위험군 유두암의 경우 엽절제술도 적절한 선택지가 될 수 있습니다. 수술 후, 병리 결과와 위험도 분류에 따라 방사성 요오드(RAI) 치료와 갑상자극호르몬(TSH) 억제 치료를 결정합니다. 환자 교육으로는 평생 갑상샘 호르몬(Levothyroxine) 복용의 필요성과 정기적인 갑상샘글로불린(Tg) 및 초음파 추적 관찰의 중요성을 설명해야 합니다.
Critical WarningFNA 결과를 과신하지 마세요. 핵 소견이 전형적이지 않거나, 여포성 종양이 의심되는 경우(Hurthle 세포가 우세한 경우 등) FNA는 진단적 한계가 있습니다. 이 경우 진단적 엽절제술(Diagnostic lobectomy)을 통해 최종 조직 검사를 시행해야 합니다. 또한, 수술 전 성대 기능 평가(후두내시경 검사)를 반드시 시행하여 반회후두신경 손상 위험을 평가하고 문서화해야 합니다.
세침 흡인 세포 검사 — Fine Needle Aspiration (FNA)은 갑상샘 결절의 첫 번째 선택 검사법으로, 초음파 유도 하에 세포를 채취하여 현미경으로 관찰함으로써 양성/악성 여부를 판단하는 데 도움을 줍니다.
갑상샘 유두암 — Papillary Thyroid Carcinoma (PTC)는 가장 흔한 갑상샘 악성 종양으로, 예후가 매우 좋습니다. 특징적인 핵 소견(유리체 핵, 핵고랑, 핵내 봉입체)을 보입니다.
Hurthle 세포 — Hurthle cell은 풍부한 호산성 세포질을 가진 큰 갑상샘 여포 세포입니다. 하시모토 갑상샘염이나 Hurthle 세포 선종/암종에서 주로 발견되며, 유두암의 진단적 특징은 아닙니다.
사구체체 — Psammoma body는 층상 구조의 둥근 석회화 소체로, 갑상샘 유두암, 뇌수막종, 난소 장액성 종양 등에서 관찰될 수 있습니다. 유두암에서 발견되면 진단적 단서가 됩니다.
미세 석회화 — 초음파에서 관찰되는 Microcalcification은 작은 점 모양의 에코 음영으로, 악성 갑상샘 결절(특히 유두암)에서 흔히 동반되는 소견입니다. TIRADS 분류에서 중요한 악성 위험 인자입니다.