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갑상선 결절이 만져지면 병력과 신체검진을 한 뒤 혈청 갑상선자극호르몬을 먼저 본다.
갑상선자극호르몬이 낮으면 기능항진을 뜻하므로 방사성동위원소 스캔으로 넘어간다.
스캔에서 열결절이면 방사성요오드 치료나 수술을 하며 세침흡인은 하지 않는다.
냉결절이면 초음파 경로로 되돌아온다.
갑상선자극호르몬이 정상이거나 높으면 스캔을 건너뛰고 바로 초음파를 한다.
스캔은 갑상선자극호르몬이 낮을 때만 하는 검사라는 점이 문항에서 자주 갈린다.
초음파에서 악성 의심도가 높거나 중간이면 1센티미터 이상에서 세침흡인을 한다.
의심도가 낮으면 1.5센티미터 이상, 매우 낮으면 2센티미터 이상에서 한다.
양성이거나 결절이 없으면 세침흡인을 하지 않는다.
세포검사가 비진단적이면 다시 시행하고, 양성이면 추적관찰한다.
의미불명의 비정형이면 재시행하거나 수술로 가고, 소포종양이나 악성 의심이면 수술한다.
📌 실전 체크 포인트!
| 구분 | 유두암 | 여포암 | 수질암 | 역형성암 |
|---|---|---|---|---|
| 빈도 | 70~80% | 요오드 결핍지역에 많음 | 산발형 80% | 드묾 |
| 기원 | 여포세포 | 여포세포 | 곁여포세포(C세포) | 미분화 |
| 전이 | 림프절(예후와 무관) | 혈행성(폐·뼈·간·뇌) | 림프전파, 말기에 혈행 | 90%가 진단 시 원격전이 |
| 단서 | 모래종소체, 방사선 노출력 | 세침흡인으로 선종과 감별 불가 | 혈청 칼시토닌, RET, 다발내분비종양 2형 | 1~3개월에 급격히 커짐, 쉰 목소리 |
| 방사성요오드 | 반응 | 반응 | 반응하지 않음 | 반응하지 않음 |
| 예후 | 가장 좋음 | 유두암보다 나쁨 | 중간 | 가장 나쁨(중앙생존 6개월) |
예후는 유두암, 여포암, 수질암, 역형성암 순으로 나빠진다.
여포암은 세침흡인으로 여포선종과 구별되지 않으므로 현미경으로 혈관이나 피막 침범을 확인해야 한다.
그래서 한쪽 엽을 떼어 병리를 본 뒤 나머지를 떼는 두 단계 수술을 한다.
고위험군은 40세 초과, 남성, 피막 침범이 있고 갑상선을 넘어선 경우다.
여기에 국소 림프절이나 원격전이가 있고 크기가 4센티미터 이상이며 저분화암이면 위험이 더 커진다.
📌 실전 체크 포인트!
1센티미터 미만의 미세암은 림프절 침범과 갑상선 밖 침범, 방사선 조사력이 없으면 경과관찰할 수 있다.
4센티미터 이상이거나 갑상선 밖 침범이나 전이가 있으면 방사성요오드를 쓰기 위해 전체절제술을 한다.
45세 이상, 반대쪽 결절, 방사선 조사력, 가족력이 있어도 전체절제술 쪽으로 간다.
1~4센티미터에서 위 조건이 없으면 엽절제술을 한다.
방사성요오드를 쓸 계획이면 남은 조직이 없어야 하므로 전체절제술을 해야 한다.
중앙에 만져지는 림프절이 있으면 중앙목림프절절제술을 하고, 목의 바깥쪽에 있으면 변형근치목절제술을 한다.
수질암은 RET 돌연변이가 있으면 예방적으로 전체갑상선절제술을 한다.
추적 검사는 갑상선글로불린과 방사성요오드 전신스캔이다.
방사성요오드 치료는 남은 정상 조직과 미세하게 남은 암을 없애기 위해 한다.
레보티록신은 갑상선자극호르몬을 억제하기 위해 쓴다.
엽절제술만 한 경우에는 기능저하가 예상되지 않으면 복용하지 않는다.
그레이브스병처럼 기능항진이 있으면 프로필티오우라실로 갑상선 기능을 먼저 정상화한다.
갑상선 혈류량을 줄이기 위해 수술 전 7일간 루골용액을 준다.
프로필티오우라실 때문에 갑상선자극호르몬이 오르는 것을 막으려 티록신을 함께 쓴다.
심혈관계 안정을 위해 프로프라놀롤을 쓴다.
📌 실전 체크 포인트!
전체갑상선절제술 중 부갑상선이 손상되면 부갑상선 기능저하로 저칼슘혈증이 생긴다.
이온화 칼슘이 떨어져 신경근 흥분성이 올라간다.
수술 뒤 입 주위 저림과 양손 마비를 호소하면 이것을 의심한다.
뼈 병변이 심한 환자에서는 수술 후 24~48시간 안에 뼈가 칼슘을 강하게 흡수해 생기기도 한다.
급성기에는 글루콘산칼슘이나 염화칼슘을 정맥으로 주고 만성에는 비타민디와 경구 칼슘을 쓴다.
부갑상선호르몬을 주는 것이 아니라는 점이 오답의 단골이다.
예방은 수술 중 떼어낸 부갑상선을 목빗근에 자가이식하는 것이다.
반회후두신경은 성대의 벌림근을 지배하므로 손상되면 성대마비가 온다.
한쪽만 손상되면 쉰 목소리, 연하곤란, 흡인이 생기며 회복에 수개월이 걸린다.
양쪽이 손상되면 기도폐쇄가 오므로 즉시 기도삽관이 필요하다.
상후두신경은 갑상선 위쪽 극을 다룰 때 다치며 고음을 내지 못하게 된다.
목소리가 중요한 직업이면 특히 주의한다.
수술 후 혈종은 기도를 눌러 호흡곤란을 일으키므로 확인 즉시 병실에서 절개배액한다.
가슴관이 손상되면 배액관으로 우유빛 액체가 나온다.
경동맥 주변 교감신경이 손상되면 눈꺼풀처짐과 동공축소, 무한증의 호너증후군이 생긴다.
📌 실전 체크 포인트!
부신수질의 크롬친화성 세포에서 생긴 카테콜아민 분비 종양이다.
10퍼센트가 양쪽, 10퍼센트가 부신 바깥, 10퍼센트가 가족력, 10퍼센트가 악성, 10퍼센트가 소아에서 생긴다.
가족형은 다발내분비종양 2형, 폰히펠린다우병, 1형 신경섬유종증과 관련되며 절반 이상이 양쪽이다.
삼주징은 두통, 심계항진, 발한이다.
가장 일관된 소견은 고혈압이며 절반은 지속형, 3분의 1은 발작형이고 5분의 1은 고혈압이 없다.
혈장량이 줄어 기립성 저혈압이 함께 나타나기도 한다.
진단의 핵심은 카테콜아민과 그 대사산물이 늘어난 것을 소변이나 혈액에서 증명하는 것이다.
24시간 소변 카테콜아민과 메타네프린이 90퍼센트 이상에서 오른다.
혈중 분획메타네프린은 민감도가 높아 최근 일차 선별검사로 쓰인다.
위치 확인에는 전산화단층촬영과 자기공명영상이 가장 좋고, 부신 바깥 종양에는 아이오딘131 엠아이비지 스캔을 쓴다.
갈색세포종이 의심되면 경피적 세침흡인은 금기다.
수술 전에는 페녹시벤자민 같은 알파차단제로 고혈압을 조절하고 수액을 보충한다.
베타차단제는 반드시 알파차단 뒤에 쓴다.
먼저 쓰면 알파수용체 작용이 커져 혈관수축이 심해지고 고혈압 위기가 온다.
수술 중 고혈압에는 나트륨니트로프루시드, 부정맥에는 에스몰롤을 쓴다.
수술 후에는 혈관확장에 의한 저혈압과 반동성 저혈당을 24시간 감시한다.
다른 이유로 찍은 영상에서 우연히 발견된 부신 종괴는 먼저 생화학검사를 한다.
24시간 소변 메타네프린과 카테콜아민, 저용량 덱사메타손 억제검사를 하고 고혈압이 있으면 알도스테론과 레닌을 본다.
절제 적응증은 기능성 종양이거나 5센티미터 이상인 경우다.
3센티미터 이상이면서 영상이 의심스럽거나 젊은 나이이거나 빨리 자라면 절제를 고려한다.
📌 실전 체크 포인트!
갑상선 결절에서 기능이 정상이고 초음파에서 크기를 이미 알았다면 다음은 세침흡인이다.
세포검사가 비정형으로 나왔다면 다음은 재시행이지 곧바로 수술이 아니다.
흡인 후 작아졌다 커지기를 반복하던 낭종이 압박 증상을 일으키면 갑상선절제술로 간다.
2A형은 수질암, 갈색세포종, 부갑상선기능항진증으로 이루어진다.
2B형은 수질암, 갈색세포종, 점막과 소화관 신경섬유종증으로 이루어지며 부갑상선 침범이 없다.
양쪽 갈색세포종이 있으면 가족성 증후군을 확인한다.
📌 실전 체크 포인트!
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