48세 여성이 신장 이식 후 2년째이다. 최근 경부 림프절 종대와 발열이 발생했다. 검사 결과는 아래와 같다. 림프절 생검은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 진단과 관련 요인은?

이식 후 림프증식질환(PTLD, Post-Transplant Lymphoproliferative Disorder): 이식 후 면역억제로 인한 림프구(주로 B cell) 증식/림프종. 병태생리: 면역억제 → EBV(Epstein-Barr Virus) 감염 B cell 증식 조절 실패 → 다클론성 증식 → 단클론성 림프종. 위험 인자: (1) EBV 혈청 음성 수혜자(primary EBV infection, 소아), (2) 강한 면역억제(ATG, OKT3, tacrolimus > cyclosporine), (3) 소아, (4) 이식 유형(심장/폐 > 간 > 신장), (5) CMV 불일치. 발생: 대부분 첫 1년(50% 10000 copies/mL 의심), (2) 조직 생검 - 병리(다형성 B cell), EBER in situ hybridization(EBV 양성), (3) CT/PET - 병변 범위. 치료(단계적): (1) 면역억제 감량(Reduction of Immunosuppression, RIS) - 1차 조치, 경증에서 효과(50% 반응), (2) Rituximab(anti-CD20 항체) - B cell 표적, RIS 실패 또는 중등도-중증, (3) 항암 화학요법(CHOP 등) - monomorphic PTLD, 진행성, (4) 방사선 치료 - 국소 병변, (5) 수술 - 국소 절제 가능, (6) 기타 - EBV-specific cytotoxic T cell, adoptive immunotherapy(연구 중). 예방: (1) EBV 혈청 음성 수혜자 - 양성 공여자 회피(불가능하면 prophylaxis 고려), (2) EBV PCR 감시(고위험 환자), (3) 면역억제 최소화. 예후: 조기 발견 + RIS/Rituximab 반응 좋음, monomorphic/진행성은 불량. 이 환자는 이식 후 2년 + 림프절 종대 + 높은 EBV PCR + 생검(다형성 B cell, EBER 양성) → PTLD 진단으로, EBV + 면역억제가 원인이다. 즉시 면역억제 감량 + Rituximab 고려.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 신장 이식 후 면역억제 상태에서 경부 림프절 종대와 발열이 발생했습니다. 핵심 검사 결과는 EBV PCR이 매우 높은 역가(>10,000 copies/mL)이고, 림프절 생검에서 다형성 B 세포 증식과 Pathognomonic!인 EBER 양성 소견을 보입니다.

진단: 이 모든 소견은 이식 후 림프증식질환(Post-Transplant Lymphoproliferative Disorder, PTLD)을 지극히 시사합니다. PTLD는 고형 장기 이식 후 면역억제로 인해 발생하는 림프구 증식성 질환의 스펙트럼으로, EBV 감염이 주요 병인입니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! 정상인에서는 T 세포가 EBV에 감염된 B 세포의 증식을 억제합니다. 그러나 면역억제제를 복용 중인 이식 환자에서는 이 조절 기전이 실패하여, EBV에 감염된 B 세포가 통제 없이 증식하게 됩니다. 이는 초기 다형성 증식에서 단클론성 림프종에 이르는 연속선상의 질환을 일으킵니다. 따라서 "EBV 감염 + 면역억제"가 PTLD의 관련 요인입니다.

오답 분석: 감별 포인트! ②번 단순 EBV 감염은 면역 정상인에서 나타나는 전형적인 감염성 단핵구증(Infectious Mononucleosis)을 의미하며, 이 환자처럼 조직 침습적 증식과 높은 EBV 역가는 보이지 않습니다. ③번 호지킨 림프종은 조직학적으로 Reed-Sternberg 세포가 특징이며, EBER 양성일 수 있지만, 이 환자의 "다형성 B 세포 증식" 소견은 호지킨 림프종의 전형적인 소견이 아닙니다. ④번 결핵과 ⑤번 CMV 질환은 각각 항산균 도말/배양과 CMV PCR이 진단의 열쇠이며, 제시된 검사 결과(CMV PCR 음성)와 생검 소견으로 배제됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 48세 여성, 신장 이식 후 2년째. 면역억제제 복용 중. 최근 발열과 경부 림프절 종대 발생.
진단적 접근: 1) 가장 먼저 할 검사: 전혈구 검사, LDH, EBV PCR 혈청 검사. 2) 확진 검사: 림프절 생검 + EBER in situ hybridization(ISH). 3) 병기 설정: 흉부/복부/골반 CT 또는 PET-CT.
치료 계획: 1) 1차 치료: 면역억제제 감량(Reduction of Immunosuppression, RIS). 2) RIS에 반응 없거나 중증인 경우: Rituximab (항-CD20 단클론항체) 투여. 3) 단클론성 림프종 형태(monomorphic PTLD) 또는 진행된 경우: R-CHOP와 같은 항암 화학요법.
주의사항: RIS는 거부 반응의 위험을 증가시킬 수 있어 신중한 모니터링이 필요합니다. Rituximab 사용 시 B 세포 고갈로 인한 감염 위험(특히 바이러스 재활성화)에 주의해야 합니다.