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이식
문제

50세 남성이 간경변으로 간 이식 수술을 받은 지 2년이 경과했다. 최근 3주간 피로감, 황달, 우상복부 압통을 호소하여 내원했다. 혈액 검사상 AST/ALT 상승, ALP/GGT 상승, 혈청 빌리루빈 상승이 관찰되었다. 조직 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자의 진단은?

조직 검사 소견: 중심 정맥 주위의 림프구 침윤
해설
이식 후 수개월에서 수년 후에 발생하며, 조직 검사상 이식편 혈관염(graft vasculopathy) 또는 간 이식의 경우 소엽 중심성 정맥염과 같은 미세 혈관 변화 및 섬유화를 동반하는 것은 만성 거부 반응을 시사한다.

심화 해설

Case Analysis 이 환자는 간 이식 후 2년이 지난 시점에서 황달, 간 효소 상승, 우상복부 압통을 보입니다. 혈액 검사는 담즙 정체성 패턴(ALP/GGT 상승)과 간세포 손상 패턴(AST/ALT 상승)이 혼재되어 있습니다. 조직 검사에서 중심 정맥 주위의 림프구 침윤은 매우 중요한 소견입니다. 이는 '중심 정맥염(central venulitis)'으로, 만성 거부 반응(Chronic Rejection)의 특징적인 조직학적 소견 중 하나입니다. 만성 거부 반응은 이식 후 수개월에서 수년 후에 서서히 진행되며, 담관 소실(ductopenia)과 동반된 이식편 혈관염(graft vasculopathy) 및 섬유화를 특징으로 합니다. 교과서적 정의에 따르면, 중심 정맥염과 담관 손상은 만성 거부 반응의 핵심 병리 소견입니다.

Prof's Note 간 이식 후 거부 반응의 시간 경과를 기억하세요. 초급성(수시간~수일)은 체액성, 급성(수일~수주)은 세포성, 만성(수개월~수년)은 섬유혈관성 변화가 특징입니다. 이 환자의 증상 발현 시기(2년 후)와 조직 소견(중심 정맥 주위 림프구 침윤)은 급성 거부 반응보다는 만성 거부 반응에 더 부합합니다. 급성 거부 반응은 주로 문맥 삼출물(Portal triad inflammation)이 특징입니다.

임상 시나리오

Management 만성 거부 반응의 치료는 매우 어렵습니다. 일차적으로 면역 억제제(Immunosuppressant)의 용량을 증가시키거나, 타크로리무스(Tacrolimus)에서 시롤리무스(Sirolimus)로 전환하는 등의 시도를 할 수 있습니다. 그러나 진행된 경우에는 재이식(Re-transplantation)이 유일한 치료 옵션입니다. 환자 교육에서는 규칙적인 추적 검사와 약물 복용의 중요성을 강조해야 합니다. Critical Warning 만성 거부 반응은 종종 돌이킬 수 없는(Irreversible) 손상으로 진행합니다. 약물 조절에 반응하지 않는 경우, 재이식을 위한 평가를 지체하지 말고 신속하게 시작해야 합니다. 또한, 감별 진단인 CMV 감염을 배제하지 않고 면역 억제제만 무작정 증량하면 감염을 악화시킬 수 있는 치명적 실수가 될 수 있습니다.

핵심 개념

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