45세 남성이 신장 이식 수술 후 4일째 갑자기 핍뇨, 발열(39.0°C), 이식 신장 부위의 심한 압통과 부종을 호소했다. 혈액 검사상 Cr 수치가 수술 직후 1.5 mg/dL에서 4.0 mg/dL로 급격히 상승했다. 조직 검사 결과 혈관벽의 섬유소양 괴사와 혈전이 관찰되었다. 가장 가능성 높은 진단은?
1초급성 거부 반응(Hyperacute Rejection)✓ 정답
2만성 거부 반응
3급성 거부 반응
4급성 세뇨관 괴사(ATN)
5Polyoma 바이러스(BK 바이러스) 신증
해설
이식 후 수분~수시간 내에 발생해야 하나, 드물게 며칠 내에도 관찰되며, 공여자 특이 항체(pre-formed antibody)에 의한 심각한 이식편 혈관의 손상과 혈전이 특징이다.
Case Analysis
45세 남성, 신장 이식 후 4일째 발병한 급성 임상 양상입니다. 핵심 소견은 발열, 이식 신장 부위의 압통/부종, 급격한 핍뇨와 Cr 상승(1.5 → 4.0 mg/dL)입니다. 조직 검사에서 혈관벽의 섬유소양 괴사(fibrinoid necrosis)와 혈전이 확인되었습니다. 이는 교과서적으로 초급성 거부 반응(Hyperacute Rejection)의 병리학적 특징입니다. 초급성 거부 반응은 일반적으로 이식 후 수분에서 수시간 내에 발생하지만, 이식 전에 존재하는 공여자 특이 항체(Pre-formed donor-specific antibodies)의 역가가 낮은 경우, 발현이 수일로 지연될 수 있습니다. 급성 거부 반응(Acute Rejection)은 주로 세포성(Cellular) 또는 항체 매개성(Antibody-mediated)으로, 혈관 병변은 동맥내막염(Endarteritis)이 더 흔합니다. 급성 세뇨관 괴사(ATN)는 허혈이나 약물 독성으로 인해 발생하며, 발열이나 국소 압통보다는 무통성 핍뇨가 특징이고, 조직 검사에서 혈관 병변은 없습니다.
Mnemonic
초급성 거부 반응의 핵심: "HALT: Hyperacute, Antibody-mediated, Little time, Thrombosis"
* Hyperacute
* Antibody-mediated (Pre-formed)
* Little time (Minutes to hours, but can be delayed)
* Thrombosis (Vascular thrombosis is pathognomonic)
Management
초급성 거부 반응은 일반적으로 치료 불가능하며, 이식편 제거(Graft Nephrectomy)가 필수적입니다. 혈전 용해제나 강력한 면역억제제는 효과가 없습니다. 수술 전후 지지적 치료(체액 관리, 감염 예방)를 시행하며, 향후 재이식을 위한 준비(공여자 특이 항체 검사 강화, 교차적합시험(Crossmatch)의 정밀화)가 필요합니다.
Critical Warning초급성 거부 반응을 ATN이나 감염으로 오인하여 면역억제제를 증가시키거나 불필요한 항생제를 장기 사용하는 것은 치명적입니다. 조직 검사 결과를 기다리지 않고 경험적 치료를 시작해서는 안 됩니다. 가장 중요한 예방법은 이식 전 교차적합시험(Crossmatch)을 철저히 시행하여 공여자 특이 항체를 검출하는 것입니다.
초급성 거부 반응 — 초급성 거부 반응(Hyperacute Rejection)은 이식 전에 존재하는 공여자 특이 항체(Pre-formed donor-specific antibodies)에 의해 매개되며, 이식 후 수분에서 수시간(드물게 수일) 내에 발생하는 치명적인 면역 반응입니다. 혈관 내피 손상, 보체 활성화, 광범위한 혈전 형성으로 인해 이식편이 급속히 괴사에 빠집니다.
섬유소양 괴사 — 섬유소양 괴사(Fibrinoid Necrosis)는 혈관벽(특히 소동맥)에 섬유소(Fibrin)와 혈장 성분이 침착되어 호산성(Eosinophilic), 과립상의 괴사 물질로 보이는 병리 소견입니다. 이는 악성 고혈압, 초급성 거부 반응, 결절성 다발동맥염(Polyarteritis Nodosa) 등에서 관찰되는 심한 혈관 손상의 지표입니다.
교차적합시험 — 교차적합시험(Crossmatch)은 수혜자(Recipient)의 혈청과 공여자(Donor)의 림프구를 반응시켜 이식 전에 존재하는 공여자 특이 항체(Pre-formed antibodies)의 유무를 확인하는 검사입니다. 양성 반응은 초급성 거부 반응의 높은 위험을 의미하므로, 장기 이식의 절대적 금기증으로 간주됩니다.
동맥내막염 — 동맥내막염(Endarteritis)은 동맥 내막(Intima)에 림프구 등 염증 세포가 침윤하는 조직학적 소견으로, 급성 세포성 거부 반응(Acute Cellular Rejection)의 특징적 혈관 병변입니다. 이는 초급성 거부 반응의 섬유소양 괴사 및 혈전과 구별되는 중요한 감별점입니다.
공여자 특이 항체 — 공여자 특이 항체(Donor-Specific Antibodies, DSA)는 수혜자가 공여자의 HLA 항원에 대해 가지고 있는 항체입니다. 이식 전에 존재하는 항체(Pre-formed DSA)는 초급성 거부 반응을 유발하며, 이식 후 새로 생성되는 항체(De novo DSA)는 항체 매개성 급성 또는 만성 거부 반응과 관련이 있습니다.