이식

거부반응이 일어나느냐는 공여자와 수혜자의 유전적 차이로 정해진다.

자가이식과 동계이식은 면역억제제가 필요 없다.

피부 이식에서 두꺼운 피부는 수축이 적고 모양이 좋지만 잘 붙지 않는다.

얇은 피부는 잘 붙지만 나중에 많이 수축한다.

공여자는 살아있는 사람과 뇌사자와 심장사 이후의 공여자로 나눈다.

뇌사는 뇌간을 포함한 뇌 전체의 기능이 되돌릴 수 없이 사라진 상태다.

체온과 약물과 대사 이상 같은 되돌릴 수 있는 원인을 먼저 배제해야 한다.

뇌간 반사 소실과 무호흡 검사를 확인하고 정해진 절차로 판정한다.

이식 전에는 ABO 혈액형이 맞는지 먼저 본다.

그다음 사람 백혈구 항원의 일치 정도를 본다.

교차반응 검사는 수혜자의 혈청에 이미 공여자에 대한 항체가 있는지를 확인한다.

교차반응이 양성이면 초급성 거부반응이 생기므로 이식하지 않는다.

수혈, 임신, 이전 이식이 미리 만들어진 항체의 원인이다.

콩팥은 사람 백혈구 항원 일치도가 결과에 크게 영향을 준다.

간은 상대적으로 면역학적 요구가 덜해 혈액형만 맞추는 경우가 많다.

(1) 초급성

이식한 지 몇 분에서 몇 시간 안에 생긴다.

이미 있던 항체가 혈관 내피를 공격해 혈전이 생기고 장기가 곧바로 죽는다.

수술장에서 이식된 장기가 검게 변하는 것으로 알아차린다.

치료 방법이 없으므로 즉시 떼어낸다.

예방이 유일한 대책이며 그것이 교차반응 검사다.

(2) 급성

대개 수술 후 며칠에서 몇 달 사이에 생긴다.

T세포가 주로 관여한다.

콩팥이면 소변량이 줄고 크레아티닌이 오르며 이식 부위가 붓고 아프다.

진단은 조직검사로 확인한다.

고용량 스테로이드에 잘 반응하며 듣지 않으면 항림프구 항체를 쓴다.

항체가 관여하는 거부반응은 따로 구분한다.

공여자 특이 항체가 양성이고 조직검사에서 보체 침착이 보이면 항체 매개 거부반응이다.

이때는 스테로이드만으로 부족해 혈장교환과 면역글로불린으로 항체를 없앤다.

(3) 만성

몇 달에서 몇 년에 걸쳐 서서히 기능이 떨어진다.

혈관이 두꺼워지고 섬유화가 진행된다.

면역억제제를 늘려도 되돌릴 수 없다.

현재 이식 장기 소실의 가장 큰 원인이다.

(4) 이식편대숙주병

공여자의 면역세포가 반대로 수혜자를 공격하는 것이다.

골수이식과 조사하지 않은 혈액 수혈에서 생긴다.

피부 발진, 설사, 간기능 이상이 세 가지 대표 증상이다.

이식 직후에는 강하게 억제하고 이후 유지 용량으로 줄인다.

작용점이 다른 약을 세 가지쯤 함께 써서 각 약의 용량을 낮춘다.

Cyclosporine과 tacrolimus는 T세포 활성화를 막는다.

두 약 모두 콩팥에 독성이 있어 혈중 농도를 재면서 쓴다.

둘 다 CYP3A4로 분해되므로 상호작용이 많다.

항진균제와 macrolide 계열, 칼슘통로차단제는 농도를 올린다.

항결핵제와 항경련제는 농도를 떨어뜨려 거부반응을 부른다.

그래서 새 약을 더할 때마다 농도를 다시 잰다.

Cyclosporine은 잇몸이 자라고 털이 많아진다.

Tacrolimus는 당뇨병과 신경학적 부작용이 더 흔하다.

Mycophenolate는 림프구의 증식을 막으며 골수 억제와 설사를 일으킨다.

태아에 해로우므로 임신을 계획하면 미리 다른 약으로 바꾼다.

이식 후 임신은 대개 2년 이상 기능이 안정된 뒤에 권한다.

스테로이드는 감염, 고혈당, 골다공증, 상처 치유 지연을 가져온다.

Sirolimus는 상처 치유를 방해하므로 수술 직후에는 피한다.

면역억제의 대가는 감염과 암이다.

시기에 따라 잘 생기는 감염이 다르다.

첫 한 달은 수술과 관련된 세균 감염과 관 감염이 많다.

1개월에서 6개월 사이에는 기회감염이 몰린다.

Cytomegalovirus가 대표적이며 발열, 백혈구 감소, 간염, 대장염으로 나타난다.

폐포자충 폐렴은 trimethoprim-sulfamethoxazole로 예방한다.

6개월 이후에는 일반 사회획득 감염이 다시 많아진다.

암 중에서는 피부암과 이식 후 림프증식질환이 특징적이다.

이식 후 림프증식질환은 Epstein-Barr virus와 관련되며 면역억제를 줄이는 것이 첫 치료다.

이식 환자는 약독화 생백신을 맞지 않으며 이식 전에 미리 접종을 마친다.

가족에게도 생백신 접종 시기를 알려 노출을 피하게 한다.

피부암을 막기 위해 자외선 차단과 정기 피부 진찰을 권한다.

콩팥 이식 후 소변량이 갑자기 줄면 요관 폐쇄와 혈관 문제와 거부반응을 함께 감별한다.

지연성 이식편 기능은 허혈 시간이 길었던 뇌사자 콩팥에서 흔하며 일시적으로 투석이 필요하다.

적출한 장기는 차갑게 식혀 대사를 줄이고 보존액에 담근다.

허혈 시간이 길수록 결과가 나빠진다.

견딜 수 있는 시간은 심장과 폐가 가장 짧고 콩팥이 가장 길다.

장기 배분은 의학적 응급도와 대기 기간과 조직적합성으로 정한다.

우리나라에서는 법에 따라 국립기관이 배분을 관리한다.

장기를 사고파는 행위는 금지된다.

공여자에게는 위험과 이익을 충분히 설명하고 자유로운 동의를 받는다.

살아있는 공여자는 대가 없이 스스로 결정해야 하며 강요가 없어야 한다.

뇌사 판정은 이식과 이해관계가 없는 의사들이 참여한 위원회에서 확정한다.

이렇게 판정과 이식의 주체를 분리하는 것이 신뢰의 바탕이 된다.

말기 콩팥병의 치료 가운데 생존과 삶의 질이 가장 좋은 방법이다.

투석을 오래 하기 전에 이식하면 결과가 더 좋다.

이식한 콩팥은 원래 자리가 아니라 장골와에 넣는다.

혈관을 잇기 쉽고 나중에 조직검사를 하기 쉽기 때문이다.

원래의 콩팥은 대개 그대로 둔다.

활동성 감염, 최근의 암, 치료되지 않은 심혈관질환은 이식을 미루는 이유가 된다.

약을 제대로 먹지 못할 상황이면 이식 후 결과가 나쁘다.

살아있는 공여자의 콩팥이 뇌사자의 콩팥보다 생존율이 높다.

허혈 시간이 짧고 상태가 좋기 때문이다.

공여자에게는 남은 한쪽 콩팥이 기능을 보상하므로 장기적으로 안전하다.

비가역적인 간부전과 일부 간세포암에서 시행한다.

뇌사자 전간 이식과 살아있는 공여자의 부분 간 이식이 있다.

간은 재생 능력이 뛰어나 공여자와 수혜자 모두에서 크기가 회복된다.

우리나라에서는 뇌사 공여가 적어 생체 부분 간 이식의 비중이 높다.

대기 순서는 중증도 점수로 정하며 간부전이 심할수록 앞선다.

간세포암은 종양의 크기와 개수가 기준 안에 들어야 이식 대상이 된다.

수술 후 간동맥이 막히면 담도가 먼저 망가지므로 초음파로 자주 확인한다.

담도 협착과 누출이 가장 흔한 외과적 합병증이다.

알코올 간질환에서는 금주 유지가 중요한 조건이다.

B형 간염은 재발을 막기 위해 항바이러스제를 계속 쓴다.

심장 이식은 다른 치료로 조절되지 않는 말기 심부전에서 시행한다.

이식한 심장은 신경이 끊겨 있어 운동할 때 심박수가 늦게 오른다.

Atropine에도 반응하지 않는다.

협심증을 못 느끼므로 정기적인 조직검사와 혈관 검사로 감시한다.

폐 이식은 허혈에 가장 예민해 보존 시간이 짧다.

폐쇄세기관지염이 만성 거부반응의 형태로 나타난다.

췌장 이식은 대개 콩팥과 함께 하며 1형 당뇨병 환자에게 시행한다.

각막과 뼈와 판막 같은 조직은 면역 반응이 적어 조직적합성 조건이 덜 까다롭다.

각막은 혈관이 없어 면역 특권 부위로 불린다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(외과) · 장기등 이식에 관한 법률