간 이식 적응증: (1) 급성 간부전(전격성), (2) 만성 간질환 말기 - 간경화(알코올성, 바이러스성, 자가면역, 담즙정체성, NASH 등), 간 기능 부전(Child-Pugh C 또는 B with 합병증), MELD score ≥15(일반적 등재 기준), (3) 간세포암(HCC), (4) 대사성 간질환(Wilson disease, hemochromatosis, α1-antitrypsin 결핍), (5) 다낭성 간질환, (6) 간 외상(드묾). MELD score(Model for End-stage Liver Disease): 간 이식 우선순위 결정, 3개월 사망률 예측. 계산: 3.78×ln(bilirubin) + 11.2×ln(INR) + 9.57×ln(Cr) + 6.43, 점수 6-40(높을수록 중증), ≥15 이식 고려, ≥40 초고위험. 간세포암(HCC)과 간 이식: HCC 자체로 이식 적응증이나 종양 크기/개수 제한 필요(재발 방지). Milan criteria(1996, 가장 널리 사용): (1) 단일 종양 ≤5cm, 또는 (2) 3개 이하 종양, 각 ≤3cm, (3) 혈관 침범 없음, (4) 림프절/원격 전이 없음. Milan criteria 내: 5년 생존율 >70%, 재발률
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 간세포암(Hepatocellular Carcinoma, HCC)이 동반된 말기 간질환(End-stage Liver Disease) 환자입니다. 간 이식은 말기 간질환의 근본적 치료법이지만, HCC가 있는 경우 이식 후 암 재발을 방지하기 위해 엄격한 기준을 적용합니다.
진단 및 기준 평가: 환자의 HCC는 3개(2.5cm, 2.0cm, 1.8cm)입니다. 가장 널리 쓰이는 Milan criteria는 (1) 단일 종양 ≤5cm, 또는 (2) 3개 이하 종양, 각각 ≤3cm, (3) 혈관 침범 없음, (4) 원격 전이 없음입니다. 이 환자의 종양은 3개이며, 가장 큰 크기가 2.5cm로 3cm 이하입니다. 따라서 Milan criteria를 충족하여 간 이식의 적응증에 해당합니다. "경계선"이라는 표현은 가장 큰 종양(2.5cm)이 기준 상한(3cm)에 근접해 있음을 의미하며, 이는 여전히 기준 내에 있음을 강조하는 설명입니다.
정답 근거: Milan criteria는 HCC 환자에서 간 이식 후 우수한 생존율(5년 생존율 >70%)과 낮은 재발률을 보장하는 근거 기반의 표준입니다. 이 환자는 Child-Pugh C, MELD 28로 이미 말기 간질환에 대한 이식 적응증이 명확하며, 발견된 HCC가 Milan criteria를 충족하므로 이식 대기 등록 및 이식이 가장 적절한 치료 방침입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 58세 남성, HCV 관련 간경화(Child-Pugh C, MELD 28)로 간 이식 대기 중. 우연히 발견된 다발성 간세포암(3개, 각 2.5, 2.0, 1.8 cm).
진단적 접근: HCC 진단 및 병기 결정을 위해 다상(multiphase) CT/MRI가 필수적입니다. Milan criteria 평가 외에도, 혈관 침범(문맥 혈전) 및 원격 전이(흉부 CT, 골 스캔) 유무를 확인해야 합니다.
치료 계획: Milan criteria 내 HCC + 말기 간질환 → 간 이식이 최선의 치료입니다. 이식 대기 중 종양의 진행을 억제하기 위해 경동맥 화학색전술(Transarterial Chemoembolization, TACE) 또는 고주파 열치료(Radiofrequency Ablation, RFA) 등의 교량 치료(Bridging Therapy)를 고려할 수 있습니다.
주의사항: Milan criteria를 초과하는 경우(예: 4개 이상의 종양, 또는 3cm 초과 종양)는 간 이식 단독 치료의 적응증이 되지 않습니다. 그 경우에는 종양 축소 치료 후 재평가하거나, 확장된 기준(예: UCSF criteria)을 적용하는 센터도 있으나, Milan criteria가 여전히 표준입니다.
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