58세 남성이 간경화(HCV, Child-Pugh C, MELD 28)로 간 이식 대기 중이다. 최근 CT에서 간세포암(HCC) 3개 결절(각 2.5cm, 2.0cm, 1.8cm)이 발견되었다. 간 이식 적응증 평가로 가장 적절한 것은?

간 이식 적응증: (1) 급성 간부전(전격성), (2) 만성 간질환 말기 - 간경화(알코올성, 바이러스성, 자가면역, 담즙정체성, NASH 등), 간 기능 부전(Child-Pugh C 또는 B with 합병증), MELD score ≥15(일반적 등재 기준), (3) 간세포암(HCC), (4) 대사성 간질환(Wilson disease, hemochromatosis, α1-antitrypsin 결핍), (5) 다낭성 간질환, (6) 간 외상(드묾). MELD score(Model for End-stage Liver Disease): 간 이식 우선순위 결정, 3개월 사망률 예측. 계산: 3.78×ln(bilirubin) + 11.2×ln(INR) + 9.57×ln(Cr) + 6.43, 점수 6-40(높을수록 중증), ≥15 이식 고려, ≥40 초고위험. 간세포암(HCC)과 간 이식: HCC 자체로 이식 적응증이나 종양 크기/개수 제한 필요(재발 방지). Milan criteria(1996, 가장 널리 사용): (1) 단일 종양 ≤5cm, 또는 (2) 3개 이하 종양, 각 ≤3cm, (3) 혈관 침범 없음, (4) 림프절/원격 전이 없음. Milan criteria 내: 5년 생존율 >70%, 재발률 <15%, 우수한 결과. Milan criteria 초과: 재발률↑, 생존율↓, 일부 센터는 확장 기준(UCSF criteria: 단일 ≤6.5cm 또는 3개 이하 총 ≤8cm, 최대 ≤4.5cm) 사용하나 논란. HCC 환자 MELD: HCC는 MELD에 반영 안 되므로(간 기능 정상 가능) exception point(추가 점수) 부여 → 우선순위↑. Bridging therapy: 대기 중 종양 진행 방지 - TACE(transarterial chemoembolization), RFA, 절제(일부). Downstaging: Milan 초과 환자를 치료(TACE, RFA)로 Milan 내로 감소 → 이식 가능, 일부 센터 시행. 이식 금기: 혈관 침범(portal vein tumor thrombus), 림프절/원격 전이, Milan 크게 초과. 이 환자: HCC 3개(2.5, 2.0, 1.8cm) → Milan criteria: 3개 이하이나 각 ≤3cm 필요, largest 2.5cm로 경계선(3cm 미만이므로 기술적으로 Milan 내), 혈관 침범 없으면 이식 적응증. 일부 해석은 'each ≤3cm'를 엄격히 적용하나, 2.5cm는 일반적으로 Milan 내로 간주. MELD 28 + Child C는 이식 적응증 명확.