52세 남성이 심부전(EF 15%)으로 심장 이식을 받았다. 이식 1년 후 정기 추적 검사에서 경미한 심기능 저하가 관찰되었다. 심내막 생검은 아래와 같다. 검사 결과는 아래와 같다. 가장 가능성 높은 합병증은?

심장 이식 후 거부반응: (1) 초급성(드묾), (2) 급성 - (a) 세포성(ACR, T cell 매개, 흔함, 치료 반응 좋음), (b) 체액성(AMR, 항체 매개), (3) 만성 - 심장 동종 이식 혈관병증(Cardiac Allograft Vasculopathy, CAV). 급성 세포성 거부반응(ACR): (1) 발생 - 첫 6개월 흔함, (2) 임상 - 무증상(surveillance biopsy로 발견) ~ 심부전 증상, 부정맥, (3) 진단 - 심내막 생검(endomyocardial biopsy, EMB): ISHLT 등급 - Grade 0(없음) ~ Grade 3(중증): 림프구 침윤, 심근세포 손상, (4) 감시 - 정기적 EMB(첫 1년 자주, 이후 감소), (5) 치료 - 스테로이드 펄스, 항림프구 항체(중증). 급성 체액성 거부반응(AMR): 항-HLA 항체, 모세혈관 C4d 침착, 심기능↓, 치료: 혈장교환, IVIG, Rituximab. 심장 동종 이식 혈관병증(CAV, Cardiac Allograft Vasculopathy): 만성 거부반응의 주요 형태. (1) 병태생리 - 면역(항체) + 비면역(고혈압, 고지혈증, CMV) → 관상동맥 내막 증식 → 미만성 동심성 협착(diffuse concentric narrowing), 일반 죽상경화증과 달리 편심성 국소 병변 아님, 측부 순환 없음, (2) 발생 - 1년 10%, 5년 30-50%, 10년 50%, 주요 사망 원인, (3) 임상 - 무증상(심장 탈신경으로 협심증 없음) → 심부전, 심근경색, 급사, (4) 진단 - 관상동맥 조영술(diffuse concentric narrowing, 초기는 놓침), IVUS(intravascular ultrasound, 더 민감, intimal thickening), 심내막 생검(간질 섬유화, 혈관 내막 증식, 림프구 없음), (5) 치료 - 예방(면역억제 최적화, statin, everolimus/sirolimus 전환), stent(국소 병변), 재이식(진행), (6) 예방 - Statin(모든 심장 이식 환자), mTOR inhibitor(everolimus), CMV prophylaxis. 위험 인자: 반복 급성 거부, CMV 감염, 고지혈증, 고혈압, 당뇨병. 이 환자는 이식 1년 후 + 심기능 저하 + 생검(섬유화, 혈관 내막 증식, 염증 없음) + 관상동맥 조영술(미만성 협착) → CAV(만성 거부반응)에 합당하다. 급성 거부는 림프구 침윤이 특징.