62세 여성이 신장 이식 후 6개월째 외래 추적 중이다. 면역억제제는 tacrolimus, mycophenolate, prednisone 복용 중이다. 검사 결과는 아래와 같다. Tacrolimus 용량 조정과 관리로 가장 적절한 것은?

면역억제제(Immunosuppressants): 이식편 거부 예방/치료. 기전별 분류: (1) Calcineurin inhibitor(CNI) - Tacrolimus(FK506), Cyclosporine: T cell 활성화 억제, (2) Antiproliferative - Mycophenolate(MMF), Azathioprine: 림프구 증식 억제, (3) mTOR inhibitor - Sirolimus, Everolimus: T/B cell 증식 억제, (4) Corticosteroid - Prednisone: 항염증, 다기전, (5) 항체 - Basiliximab(IL-2 receptor), ATG, OKT3: 유도 또는 거부 치료. 유지 면역억제 전형적 3제 요법: CNI(tacrolimus 또는 cyclosporine) + Antiproliferative(MMF) + Steroid(prednisone). Tacrolimus(FK506): (1) 기전 - Calcineurin 억제 → IL-2 생성↓ → T cell 활성화↓, (2) 용량 - Trough level 모니터링(치료 약물 농도, TDM), 목표: 신장 이식 초기 8-12 ng/mL → 유지 5-10 ng/mL, 간 이식 유사, (3) 부작용 - 신독성(가장 중요, 급성 혈관 수축 → 만성 신섬유화), 당뇨병(PTDM, post-transplant diabetes mellitus, 10-20%), 고칼륨혈증, 신경 독성(떨림, 두통, 불면), 고혈압, 감염, 악성 종양, (4) 약물 상호작용(CYP3A4 대사) - CYP3A4 억제제(azole 항진균제, macrolide 항생제, 자몽 주스) → tacrolimus↑(독성), CYP3A4 유도제(rifampin, phenytoin, St. John's wort) → tacrolimus↓(거부 위험). 관리: (1) Trough level 모니터링(정기적), (2) 신기능 감시(Cr, eGFR), (3) 혈당, 전해질 감시, (4) 약물 상호작용 확인, (5) 감염 예방(prophylaxis). Trough level 높으면: 용량 감량, 부작용 평가. 이 환자는 tacrolimus level 15(목표 5-10 초과, 독성 범위) + Cr 상승(신독성) + 고칼륨 + 떨림(신경 독성) + 고혈당 → tacrolimus 과다로, 즉시 용량 감량하고 약물 상호작용 확인(CYP3A4 억제제 복용 여부), 신독성 모니터링 필요.