58세 남성이 간경화(Child-Pugh C)로 간 이식을 받았다. 수술 3일 후 발열, 빈맥이 발생했다. V/S: BT 38.8°C, HR 118/min. 검사 결과는 아래와 같다. 간 생검은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 합병증과 치료는?
검사 결과: AST 420 U/L, ALT 380 U/L, Total bilirubin 4.2 mg/dL, ALP 180 U/L / 간 생검: 문맥역 혼합 림프구 침윤(mixed portal infiltrate), 담관 상피 손상(bile duct injury), 중심 정맥 내피염(endotheliitis)
KMLE 핵심 해설
이 환자는 간 이식 후 3일째 발열, 빈맥, 간기능 수치 급격한 상승을 보입니다. 간 생검 소견이 Pathognomonic!입니다: 문맥역 혼합 림프구 침윤, 담관 상피 손상, 중심 정맥 내피염은 급성 세포성 거부반응(Acute Cellular Rejection, ACR)의 Banff 기준 3대 특징입니다. 이식 후 5-90일(중앙값 7-14일) 사이에 가장 흔하게 발생하는 합병증이죠.
정답 근거 및 기전: ACR은 수혜자의 T림프구가 이식편의 항원을 인식하여 활성화되고, 사이토카인을 분비하며 직접 세포독성 작용을 일으키는 과정입니다. 이로 인해 간세포 괴사, 담관 손상, 내피염이 생깁니다. 스테로이드 펄스 요법은 이 활성화된 T림프구의 증식과 사이토카인 생성을 강력하게 억제하는 1차 치료법입니다. 대부분(65-85%)에서 반응을 보여 간 기능이 회복됩니다.
오답 분석:감별 포인트! 초급성 거부반응은 ABO 부적합 시 수술 직후~수시간 내에 발생하며, 생검 소견이 다르고(허혈성 괴사), 치료는 재이식입니다. 만성 거부반응은 수개월~수년 후에 서서히 진행하며, 생검에서 담관 소실(Vanishing bile duct syndrome)이 특징입니다. CMV 감염도 중요한 감별 대상이지만, 생검에서 봉입체(Inclusion body)가 보여야 하며, 이 환자의 소견은 전형적인 ACR입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 58세 남성, 간경변(Child-Pugh C) 상태에서 간 이식 수술 후 3일째, 발열(38.8°C)과 빈맥(118회/분)으로 응급실 내원. AST/ALT 현저히 상승, 총 빌리루빈 상승.진단적 접근: 간 이식 후 발열과 간기능 악화 시, 감염(세균, CMV)과 거부반응을 감별해야 합니다. 가장 먼저 할 검사는 혈액 배양, 간기능 검사, CMV PCR입니다. 그러나 확진 검사(Gold Standard)는 간 생검입니다. Banff 기준에 따라 ACR의 중증도를 분류(Mild, Moderate, Severe)합니다.치료 계획: 중등도 이상의 ACR 진단 시, 1차 치료는 메틸프레드니솔론(Methylprednisolone) 500-1000mg 정맥 주사, 3일간입니다. 이후 프레드니손 경구로 전환하여 서서히 감량합니다. 스테로이드에 반응하지 않는 경우(스테로이드 저항성), 2차 치료로 항림프구 항체(예: ATG, OKT3)를 사용하거나 기존 면역억제제(타크로리무스 등)의 용량을 조정합니다.주의사항: 스테로이드 펄스 요법 시 혈당 상승, 감염 위험 증가, 정신과적 증상 등 부작용을 모니터링해야 합니다. 또한, ACR 치료를 시작하기 전에 활성 CMV 감염을 반드시 배제해야 합니다. CMV 감염과 ACR이 동반될 수 있으므로 주의 깊은 평가가 필요합니다.
급성 세포성 거부반응 (Acute Cellular Rejection) — 간 이식 후 5-90일 사이에 가장 흔하게 발생하는 거부반응. 수혜자의 T림프구가 이식편의 항원을 인식하여 활성화되어 간세포, 담관, 혈관 내피를 공격한다. Banff 기준에 따라 진단 및 등급화한다.
Banff 기준 (Banff Criteria) — 간 이식 생검 표본을 평가하는 국제 표준. 급성 세포성 거부반응을 진단하기 위한 3대 조직학적 특징: 1) 문맥역 혼합 림프구 침윤, 2) 담관 염증/손상, 3) 중심 정맥 또는 문맥 내피염(endotheliitis). 이 중 2가지 이상 충족 시 진단.
스테로이드 펄스 요법 (Steroid Pulse Therapy) — 고용량의 스테로이드(메틸프레드니솔론 500-1000mg/일)를 정맥 주사로 단기간(보통 3일) 투여하는 방법. 급성 세포성 거부반응의 1차 치료로, 활성화된 T림프구의 증식과 사이토카인 분비를 강력하게 억제한다.
내피염 — 혈관 내피 세포 아래로 림프구가 침윤하여 내피 세포가 부풀어 오르고 박리되는 현상. 간 이식 생검에서 중심 정맥이나 문맥에서 관찰되면 급성 세포성 거부반응을 지지하는 중요한 소견이다.
담관 소실 (Vanishing Bile Duct Syndrome) — 문맥역 담관이 50% 이상 사라지는 현상. 간 이식 후 만성 거부반응의 특징적인 조직학적 소견이다. 급성 거부반응과 달리 서서히 진행하며 치료가 어렵고 재이식을 고려하게 만든다.