58세 남성이 간경화(Child-Pugh C)로 간 이식을 받았다. 수술 3일 후 발열, 빈맥이 발생했다. V/S: BT 38.8°C, HR 118/min. 검사 결과는 아래와 같다. 간 생검은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 합병증과 치료는?

간 이식 후 거부반응: (1) 초급성(Hyperacute, 3개월) - 담관 소실(vanishing bile duct syndrome), 치료 어려움, 재이식. 급성 세포성 거부반응(ACR): (1) 발생 - 5-90일(median 7-14일), 위험 인자: HLA 불일치, 불충분한 면역억제, 이전 거부 반응, (2) 임상 - 발열, 간 비대/압통, AST/ALT↑, bilirubin↑, (3) 진단 - 간 생검(gold standard): Banff criteria - (a) 문맥역 혼합 림프구 침윤(mixed portal infiltrate with activated lymphocytes, eosinophils), (b) 담관 염증/손상(bile duct inflammation/damage), (c) 중심 정맥/문맥 내피염(endotheliitis), 3가지 중 2가지 이상. 등급: Mild, Moderate, Severe. (4) 감별 - CMV/EBV 감염(생검으로 구별, CMV: inclusion body), 허혈-재관류 손상, 담도 합병증, 약물 독성. 치료: (1) 경증-중등도 - 스테로이드 펄스(methylprednisolone 500-1000mg IV daily × 3일, 또는 경구 prednisone 증량 후 taper), (2) 중증 또는 스테로이드 저항 - 항림프구 항체(OKT3, ATG), tacrolimus 전환/증량, (3) 반응률 65-85%, 대부분 회복. 만성 거부반응: 만성 담관 손실(>50% 담관 소실), ductopenic rejection, 담즙정체, 치료 어려움, 재이식 고려. 이 환자는 이식 3일 후 + 발열 + 간효소 상승 + 생검에서 문맥역 침윤 + 담관 손상 + 내피염(ACR의 3가지 특징) → 급성 세포성 거부반응으로, 스테로이드 펄스가 1차 치료다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 간 이식 후 3일째 발열, 빈맥, 간기능 수치 급격한 상승을 보입니다. 간 생검 소견이 Pathognomonic!입니다: 문맥역 혼합 림프구 침윤, 담관 상피 손상, 중심 정맥 내피염은 급성 세포성 거부반응(Acute Cellular Rejection, ACR)의 Banff 기준 3대 특징입니다. 이식 후 5-90일(중앙값 7-14일) 사이에 가장 흔하게 발생하는 합병증이죠.

정답 근거 및 기전: ACR은 수혜자의 T림프구가 이식편의 항원을 인식하여 활성화되고, 사이토카인을 분비하며 직접 세포독성 작용을 일으키는 과정입니다. 이로 인해 간세포 괴사, 담관 손상, 내피염이 생깁니다. 스테로이드 펄스 요법은 이 활성화된 T림프구의 증식과 사이토카인 생성을 강력하게 억제하는 1차 치료법입니다. 대부분(65-85%)에서 반응을 보여 간 기능이 회복됩니다.

오답 분석: 감별 포인트! 초급성 거부반응은 ABO 부적합 시 수술 직후~수시간 내에 발생하며, 생검 소견이 다르고(허혈성 괴사), 치료는 재이식입니다. 만성 거부반응은 수개월~수년 후에 서서히 진행하며, 생검에서 담관 소실(Vanishing bile duct syndrome)이 특징입니다. CMV 감염도 중요한 감별 대상이지만, 생검에서 봉입체(Inclusion body)가 보여야 하며, 이 환자의 소견은 전형적인 ACR입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 남성, 간경변(Child-Pugh C) 상태에서 간 이식 수술 후 3일째, 발열(38.8°C)과 빈맥(118회/분)으로 응급실 내원. AST/ALT 현저히 상승, 총 빌리루빈 상승.
진단적 접근: 간 이식 후 발열과 간기능 악화 시, 감염(세균, CMV)과 거부반응을 감별해야 합니다. 가장 먼저 할 검사는 혈액 배양, 간기능 검사, CMV PCR입니다. 그러나 확진 검사(Gold Standard)는 간 생검입니다. Banff 기준에 따라 ACR의 중증도를 분류(Mild, Moderate, Severe)합니다.
치료 계획: 중등도 이상의 ACR 진단 시, 1차 치료는 메틸프레드니솔론(Methylprednisolone) 500-1000mg 정맥 주사, 3일간입니다. 이후 프레드니손 경구로 전환하여 서서히 감량합니다. 스테로이드에 반응하지 않는 경우(스테로이드 저항성), 2차 치료로 항림프구 항체(예: ATG, OKT3)를 사용하거나 기존 면역억제제(타크로리무스 등)의 용량을 조정합니다.
주의사항: 스테로이드 펄스 요법 시 혈당 상승, 감염 위험 증가, 정신과적 증상 등 부작용을 모니터링해야 합니다. 또한, ACR 치료를 시작하기 전에 활성 CMV 감염을 반드시 배제해야 합니다. CMV 감염과 ACR이 동반될 수 있으므로 주의 깊은 평가가 필요합니다.