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이식
문제
간 이식 수술 중 Portal 혈관 문합 후 환자의 BP가 70/40mmHg로 급격히 저하되었다. 이식 간 관류 후 발생한 심각한 혈역학적 불안정이다. 가장 의심되는 현상은?
1Portal 정맥의 혈전증
2이식 간의 급성 거부 반응
3Reperfusion Injury 및 Post-reperfusion Syndrome✓ 정답
4공여자 T 세포의 GVHD
5Mycophenolate 독성
해설
이식 간에 혈류가 재개되면서(Reperfusion) 차가운 대사 산물과 K^{+ 등이 전신 순환계로 유입되어 부정맥, 심근 억제, 혈관 확장을 유발하는 Post-reperfusion Syndrome이 가장 흔하며, 심각한 저혈압을 초래한다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 문제는 간 이식 수술 중 문합 직후 발생한 급격한 혈역학적 불안정을 다룹니다. 핵심 단서는 "Portal 혈관 문합 후"와 "이식 간 관류 후"입니다. 이는 혈류가 차단된 상태의 간에 혈액 공급이 갑자기 재개되는 순간을 의미하죠.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 수술 중, 문합 직후, 혈류 재개 직후에 발생한 급격한 저혈압은 Reperfusion Injury 및 Post-reperfusion Syndrome의 전형적인 소견입니다. 이는 수술적 타이밍과 병태생리 기전이 정확히 일치합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):핵심! 차가운 보존액에 담긴 간을 이식하고 혈류를 재개하면, 두 가지 주요 기전으로 인해 Post-reperfusion Syndrome이 발생합니다. 첫째, 차가운 대사 산물(락테이트, H+ 이온), 고칼륨(K+), 혈관 확장 물질들이 간에서 전신 순환으로 급격히 유입되어 심근 억제, 부정맥, 말초 혈관 확장을 일으킵니다. 둘째, 허혈-재관류 손상(Ischemia-Reperfusion Injury)으로 인한 염증 반응과 활성산소종(ROS) 생성이 가중됩니다. 이 모든 것이 순환 혈액량에 비해 혈관 용적이 갑자기 커지는 효과를 내어, 수술 중 감시하에 있는 환자에서도 BP 70/40mmHg와 같은 심각한 저혈압을 유발할 수 있습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 55세 남성, B형 간염에 의한 말기 간경변증으로 뇌사자 공여 간 이식 수술 중. Portal vein 문합을 마치고 간동맥 문합 전에 간문맥 클램프를 풀어 간 관류를 시작한 직후, 환자의 혈압이 120/80mmHg에서 70/40mmHg로 급격히 떨어지고, 중심정맥압도 하강합니다. 심전도 상 T파가 높아지는 소견이 관찰됩니다.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 이 상황은 진단이 필요한 문제라기보다는 즉시 인지하고 대처해야 하는 응급 상황입니다. 수술 중 감시 장비(동맥라인, 중심정맥압, 심전도)가 이미 이를 보여주고 있습니다. 혈액 가스 분석을 통해 산증과 고칼륨혈증을 확인할 수 있습니다.
치료 계획 (Management Plan):
1. 즉각적인 대처: 마취과 의사와 협력하여 대량 수액 공급(Aggressive fluid resuscitation)을 시작하고, 혈관 수축제(예: 페닐에프린)를 사용하여 혈압을 유지합니다.
2. 고칼륨혈 대처: 심전도 변화가 있다면 고칼륨혈을 의심하고, 칼슘 제제(예: calcium gluconate) 정주로 심근을 안정화시키고, 인슐린+포도당 또는 베타2 작용제 흡입으로 칼륨을 세포 내로 이동시킵니다.
3. 산증 교정: 중탄산나트륨(Sodium bicarbonate) 투여를 고려할 수 있습니다.
4. 수술 진행: 혈역학이 안정되면 간동맥 문합을 완료하고 수술을 계속합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): 이 상황에서 저혈압을 단순히 "출혈"로만 생각하고 지혈 탐색에 시간을 낭비해서는 안 됩니다. 문합 부위 출혈이 아니라면, Reperfusion syndrome에 대한 집중적인 내과적 관리가 최우선입니다.
핵심 개념
허혈-재관류 손상 (Ischemia-Reperfusion Injury) — 조직에 혈류 공급이 차단되었다가(허혈) 다시 공급될 때(재관류) 발생하는 이차적 조직 손상. 활성산소종(ROS) 생성, 염증세포 침윤, 미세혈관 손상 등이 기전에 관여한다.
Post-reperfusion Syndrome — 간 이식에서 혈류 재개 후 5분 이내에 발생하는 혈역학적 불안정. 평균동맥압 30% 이상 저하, 심박출량 감소, 전신혈관저항 감소, 고칼륨혈, 산증 등을 특징으로 한다.
고칼륨혈 — 혈청 칼륨 농도가 5.5 mEq/L 이상인 상태. 재관류 시 간 보존액과 손상된 세포에서 유리된 K+가 원인이다. 심전도상 높은 T파, QRS 확대, 서맥 등을 유발할 수 있다.
문맥정맥 (Portal Vein) — 장관(창자)과 비장에서 나온 정맥혈을 간으로 운반하는 주요 혈관. 간 이식 시 공여자와 수혜자의 문맥정맥을 문합하여 혈류를 재개한다.
면역억제제 — Tacrolimus, Mycophenolate mofetil, 스테로이드 등 이식 장기의 거부 반응을 예방하기 위해 사용되는 약물군. 수술 중 급성 문제의 원인이 되는 경우는 드물다.
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