만성 신부전(CKD) 환자 마취 고려사항: (1) 전해질 - 고칼륨혈증(가장 중요, 심정지 위험), 저칼슘, 고인산, 대사성 산증, (2) 혈액 - 빈혈(EPO↓), 혈소판 기능 장애(출혈 경향), (3) 심혈관 - 고혈압, LVH, 심막염, 체액 과다(폐부종), (4) 위장관 - 위 배출 지연(요독), 흡인 위험, (5) 약물 동역학 - 신 배설 약물 축적, 단백 결합↓(유리 약물↑), volume of distribution 변화. 마취 약물 조정: (1) 근이완제 - Succinylcholine 금기(K↑ 0.5-1 mEq/L 추가 상승 → 심정지), Rocuronium/vecuronium 안전(간 대사), atracurium/cisatracurium 최선(Hofmann elimination, 신 배설 무관), (2) 유도제 - Propofol 안전(간 대사), Etomidate 안전, Ketamine 안전, Thiopental 주의(축적), (3) Opioid - Fentanyl 안전, Morphine 회피(대사산물 축적 → 호흡 억제), Remifentanil 안전(esterase 대사), (4) 국소 마취제 - 용량 감량(단백 결합↓ → 유리 약물↑ → 독성 위험), (5) 흡입 마취제 - Sevoflurane 안전, Enflurane 회피(무기 불소 축적 → 신독성). 수술 전 평가: (1) 최근 투석 시기(수술 전날 투석 ideal - K, 체액, 산증 최적화), (2) 전해질 확인(K, Ca, HCO3), (3) Hb(목표 >10 g/dL, EPO 또는 수혈), (4) 심전도(고칼륨 징후). 수술 중 관리: (1) K 모니터링, (2) 수액 주의(체액 과다 방지), (3) 산염기 교정. 이 환자(CKD 5, 투석)는 고칼륨혈증 위험 높아 succinylcholine 절대 금기이며, rocuronium/atracurium 사용하고 K 모니터링 필수다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 만성 신부전 5기(CKD stage 5)로 투석 중인 상태입니다. 신기능이 현저히 저하된 환자에서 마취 시 가장 위험한 합병증은 급성 고칼륨혈증(Hyperkalemia)에 의한 심정지입니다.
진단 및 핵심 문제: 신부전 환자는 칼륨 배설 장애로 기저에 고칼륨혈증이 있을 수 있으며, 특히 Succinylcholine 사용 시 근육막 탈분극 과정에서 세포 내 칼륨이 혈중으로 유출되어 혈청 칼륨을 0.5-1.0 mEq/L 정도 추가로 상승시킬 수 있습니다. 이는 이미 높은 칼륨 수치를 위험한 수준(>6.5 mEq/L)으로 끌어올려 심실세동이나 심정지를 유발할 수 있습니다. 따라서 감별 포인트! 신부전 환자 마취에서 Succinylcholine은 절대 금기입니다.
정답 근거 및 기전: 정답인 ①번은 이 위험을 정확히 지적하고 적절한 대안을 제시합니다. Succinylcholine을 회피하고, 간에서 대사되어 신기능에 의존하지 않는 Rocuronium과 같은 비탈분극성 근이완제를 사용하며, 수술 전후로 칼륨(K) 모니터링을 강조합니다. 이는 신부전 환자 마취 관리의 가장 핵심적인 원칙입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 58세 남성, 만성 신부전(CKD 5기)으로 정기 투석 중. 서혜부 탈장 수술 예정. 마취 전 평가 필요.
진단적 접근 (Pre-anesthetic Work-up):
1. 가장 먼저: 최근 투석 일정 확인. 이상적으로는 수술 전날 투석을 실시하여 칼륨, 체액 과부하, 대사성 산증을 교정합니다.
2. 필수 검사: 전해질 패널(특히 K, Ca, HCO3-), 완전혈구계산(CBC, 빈혈 평가), 혈액응고검사(혈소판 기능 장애 가능), 심전도(고칼륨의 T파 첨예화 등 소견 확인).
3. 심혈관계 평가: 고혈압, 좌심실비대, 심막염 유무 확인.
치료 계획 (Management Plan):
1. 마취 약물:
- 유도: Propofol, Etomidate (안전).
- 근이완: Succinylcholine 금기. Rocuronium, Vecuronium(간 대사) 또는 Atracurium/Cisatracurium(Hofmann 소거, 신기능 무관) 사용.
- 진통: Fentanyl, Remifentanil (안전). Morphine은 활성 대사체 축적 위험으로 회피.
- 흡입 마취제: Sevoflurane (안전). Enflurane은 신독성 위험으로 회피.
2. 수액 관리: 체액 과부하를 방지하기 위해 수액 제한적 투여. 저혈압 시 catecholamine 사용 고려.
3. 모니터링: 지속적인 심전도 모니터링(고칼륨 징후 탐지), 필요시 동맥라인을 통한 혈압 모니터링.
주의사항:
- 국소 마취제 사용 시 용량 감량 필요 (저알부민혈증으로 인한 단백 결합 감소 → 유리형 약물 증가 → 독성 위험).
- 수술 후 통증 조절 시 NSAID는 절대 금기 (잔여 신기능 악화).
- 고칼륨혈증 — 신부전 환자에서 가장 위험한 마취 합병증. Succinylcholine 사용 시 악화되어 심정지를 유발할 수 있음. 수술 전 투석 및 지속적인 모니터링 필수.
- Succinylcholine — 탈분극성 근이완제. 사용 시 근육막 탈분극으로 인해 세포 내 칼륨이 혈중으로 유출되어 혈청 칼륨을 0.5-1.0 mEq/L 상승시킴. 신부전 환자에서 절대 금기.
- Rocuronium — 비탈분극성 근이완제. 주로 간에서 대사되며 신기능에 크게 의존하지 않아 신부전 환자에서 비교적 안전하게 사용 가능한 대안.
- Atracurium / Cisatracurium — Hofmann 소거(Hofmann elimination)라는 독특한 화학적 분해 과정을 통해 제거되는 근이완제. 신기능이나 간기능에 거의 의존하지 않아 신부전 환자에게 이상적인 선택지.
- 대사성 산증 (Metabolic Acidosis) — 신부전으로 인한 산 배설 장애와 중탄산염 재생성 장애로 발생하는 흔한 산-염기 장애. 수술 전 투석으로 교정하는 것이 바람직함.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.