마취

(1) ASA 신체상태 분류

응급 수술이면 등급 뒤에 E를 붙인다.

이 분류는 마취 위험이 아니라 환자의 전신 상태를 나타낸다.

그래도 합병증과 사망률을 잘 예측해 널리 쓰인다.

조절되는 고혈압과 당뇨병은 II, 조절되지 않으면 III으로 올라간다.

(2) 기도 평가

삽관이 어려울지 미리 가늠하는 것이 가장 중요한 준비다.

Mallampati 분류로 입을 벌렸을 때 보이는 구조를 본다.

입을 크게 못 벌리거나 목이 짧고 굵으면 어렵다.

아래턱이 작거나 뒤로 물러나 있어도 어렵다.

목의 신전이 제한된 경우, 과거에 삽관이 어려웠던 병력도 강한 예측 인자다.

어려운 기도가 예상되면 각성 상태에서 섬유광학 삽관을 준비한다.

(1) 네 요소

의식 소실, 진통, 근이완, 자율신경 반사 억제를 함께 얻어야 한다.

한 가지 약으로 다 얻지 않고 여러 약을 조합한다.

그래야 각 약의 용량과 부작용을 줄일 수 있다.

(2) 흡입마취제와 MAC

MAC은 최소 폐포 농도이며 흡입마취제의 세기를 비교하는 단위다.

피부를 절개했을 때 환자의 절반이 움직이지 않는 농도로 정의한다.

MAC이 낮을수록 강한 약이다.

나이가 많을수록, 저체온, 임신, 마약성 진통제 병용에서 MAC이 낮아진다.

반대로 만성 알코올 사용과 교감신경흥분제 사용에서는 올라간다.

Nitrous oxide는 MAC이 매우 높아 단독으로는 마취가 되지 않는다.

그래서 다른 약과 함께 쓰며 공기가 갇힌 공간을 부풀리므로 장폐색과 기흉에서는 피한다.

(3) 정맥마취제

Propofol은 유도가 빠르고 회복이 깔끔하며 구역이 적다.

다만 혈압을 떨어뜨리고 주사할 때 아프다.

Ketamine은 혈압과 심박수를 올려 쇼크 환자에게 유리하다.

기관지를 넓혀 천식 환자에게도 쓴다.

깨어날 때 환각과 악몽이 생길 수 있다.

Etomidate는 혈역학이 안정적이어서 불안정한 환자에게 쓴다.

부신 억제가 단점이다.

(4) 근이완제

Succinylcholine은 작용이 가장 빠르고 짧아 신속연속유도에 쓴다.

탈분극을 일으키면서 칼륨을 세포 밖으로 내보낸다.

그래서 화상, 광범위 외상, 척수 손상, 장기간 부동, 신부전에서는 심한 고칼륨혈증이 생긴다.

이 상황에서는 쓰지 않고 비탈분극성 약을 고른다.

악성 고열증의 유발 인자이기도 하다.

Rocuronium 같은 비탈분극성 약은 sugammadex나 neostigmine으로 되돌린다.

(1) 두 계열

국소마취제는 ester와 amide의 두 계열로 나뉜다.

Ester에는 cocaine, procaine, chloroprocaine, tetracaine이 있다.

Amide에는 lidocaine, mepivacaine, prilocaine, bupivacaine, ropivacaine이 있다.

Amide 계열은 이름 안에 i가 한 번 더 들어 있어 구별하기 쉽다.

Lidocaine이 가장 널리 쓰이며 침투력이 좋고 10~20분이면 듣는다.

Procaine은 발현이 느리고 지속이 짧지만 전신 독성이 적다.

Lidocaine의 독성은 procaine의 두 배다.

(2) 최대 용량과 epinephrine

성인에서 lidocaine은 단독으로 200mg까지 쓴다.

Epinephrine을 섞으면 500mg까지 늘어난다.

Procaine은 1,000mg까지다.

Epinephrine은 혈관을 조여 흡수를 늦추고 주사 부위의 농도를 높인다.

그래서 마취 시간이 길어지고 출혈도 준다.

다만 혈류가 끝에서 끊기는 부위에서는 조직이 죽는다.

손가락, 발가락, 귀, 코, 음경에는 쓰지 않는다.

염증이 있는 조직은 산성이어서 마취제가 이온화된 형태로 남는다.

그래서 신경으로 들어가지 못해 마취가 잘 되지 않는다.

(3) 전신 독성

혈관 안으로 잘못 들어갔을 때 가장 위험하다.

가장 먼저 나타나는 것은 혀와 입술의 저림과 금속 맛이다.

이어서 어지럼, 이명, 시야 이상, 발음 이상, 지남력 저하가 온다.

더 진행하면 경련이 생기고 마지막에 심혈관계가 무너진다.

심전도에서 PR과 QRS가 길어지고 서맥과 방실 부정맥이 나타난다.

가장 좋은 방어는 주사하기 전마다 흡인해 혈관에 들어갔는지 확인하는 것이다.

마취하는 동안 환자와 말을 주고받으며 이상을 일찍 잡는다.

독성이 나타나면 산소를 주고 기도를 확보한다.

경련이 오면 benzodiazepine이나 thiopental을 쓴다.

척추마취는 지주막하에 약을 넣어 빠르고 확실한 차단을 얻는다.

경막외마취는 경막 바깥에 넣으며 카테터를 두어 수술 후 통증까지 조절할 수 있다.

교감신경이 함께 차단되어 혈관이 확장되므로 저혈압이 흔하다.

그래서 미리 수액을 주고 필요하면 혈관수축제를 쓴다.

차단이 높이 올라가면 호흡근까지 마비되는 전척추마취가 생긴다.

두통은 경막이 뚫려 뇌척수액이 새어 생기며 앉으면 심해지고 누우면 덜하다.

뇌척수액압이 6cmH2O 아래로 떨어져 생기며 여성, 젊은 나이, 굵은 바늘에서 많다.

수액과 체위 변경으로 낫지 않으면 자가혈 경막외 첩포를 시행한다.

항응고 중인 환자에게는 경막외 혈종 위험 때문에 시기를 맞춰야 한다.

척수마취의 금기는 정해져 있다.

패혈증과 균혈증, 주사 부위의 감염, 심한 저혈량, 응고장애와 치료적 항응고, 두개내압 상승, 그리고 환자의 거부다.

차단이 지나치게 위로 퍼지면 심폐 기능이 무너지고 심정지가 오면 소생이 어렵다.

그 밖에 서맥, 일과성 신경증상, 허리 통증, 요폐가 생길 수 있다.

척수마취는 전신마취와 달리 기관삽관을 피할 수 있고 구역과 의식저하가 적다.

그래서 하지와 하복부, 비뇨기와 산과 수술에서 선호된다.

Opioid를 섞으면 효과가 좋아지고 혈관수축제를 더하면 지속시간이 늘어난다.

(1) 악성 고열증

유전적 소인이 있는 사람에게 흡입마취제나 succinylcholine이 들어가면 생긴다.

근육세포에서 칼슘이 조절되지 않아 대사가 폭주한다.

가장 먼저, 가장 뚜렷하게 오르는 것은 호기말 이산화탄소다.

체온 상승은 오히려 늦게 나타난다.

그래서 이름과 달리 고열을 기다리면 늦는다.

빈맥, 근강직, 산증, 고칼륨혈증, 근색소뇨가 이어진다.

치료는 유발 약물을 즉시 끊고 dantrolene을 투여하는 것이다.

동시에 100퍼센트 산소로 과환기하고 몸을 식히며 고칼륨혈증과 부정맥을 처치한다.

가족력을 미리 물어보는 것이 예방의 시작이다.

(2) 흡인

위 내용물이 기도로 들어가면 화학성 폐렴이 생긴다.

금식과 신속연속유도로 예방한다.

일어나면 머리를 낮추고 옆으로 돌려 흡인한다.

예방적 항생제와 스테로이드를 일률적으로 주지 않는다.

(3) 수술 중 각성

근이완제로 움직이지 못하는 상태에서 의식이 남아 통증을 느끼는 것이다.

심한 정신적 후유증을 남긴다.

마취 깊이가 얕아지기 쉬운 상황에서 위험이 높다.

심장수술, 외상, 제왕절개가 여기에 해당한다.

환자가 호소하면 부정하지 않고 인정하며 설명하고 정신건강 지원을 연결한다.

(4) 저산소증

수술 중 갑작스러운 산소포화도 저하는 원인을 순서대로 확인한다.

기관튜브의 위치와 막힘, 한쪽 기관지 삽관을 먼저 본다.

기흉, 기관지 경련, 폐부종, 공기색전도 감별한다.

복강경 수술에서는 기복으로 인한 환기 제한과 기흉을 함께 생각한다.

회복실에서 가장 흔한 문제는 기도 폐쇄와 저산소증이다.

근이완이 남아 있거나 혀가 뒤로 처져 생긴다.

고혈압은 대개 통증, 방광 팽만, 저산소증, 원래의 고혈압 때문이다.

그래서 혈압을 낮추기 전에 원인을 먼저 찾는다.

저혈압은 저혈량, 출혈, 마취제의 잔류 효과를 본다.

떨림은 체온이 떨어져 생기며 보온하고 필요하면 약을 쓴다.

수술 후 구역과 구토는 여성, 비흡연자, 멀미 병력, 마약성 진통제에서 흔하다.

위험이 높으면 여러 계열의 항구토제를 미리 조합한다.

퇴실은 의식, 호흡, 순환, 활동, 산소포화도를 점수로 평가해 정한다.

모든 전신마취에서 산소화, 환기, 순환, 체온을 빠짐없이 감시한다.

산소화는 흡입 산소 농도와 맥박산소측정기로 본다.

환기는 호기말 이산화탄소 파형으로 확인하며 이것이 기관튜브가 제자리에 있다는 가장 확실한 증거다.

파형이 갑자기 사라지면 튜브가 빠졌거나 회로가 끊어졌거나 심정지가 온 것이다.

반대로 파형이 서서히 높아지면 환기 부족이나 악성 고열증을 생각한다.

순환은 심전도와 혈압, 맥박으로 감시한다.

출혈이 많거나 심장질환이 있으면 동맥압을 직접 잰다.

체온은 오래 걸리는 수술에서 반드시 재며 저체온을 막는다.

저체온은 출혈을 늘리고 상처 감염을 늘리며 회복을 늦춘다.

그래서 가온 담요와 데운 수액으로 정상 체온을 유지한다.

근이완의 정도는 말초신경자극기로 확인한다.

발관하기 전에 근이완이 충분히 풀렸는지 반드시 본다.

통증을 잘 다스려야 깊게 숨 쉬고 일찍 걸을 수 있다.

한 가지 약에 기대지 않고 작용점이 다른 약을 함께 쓴다.

Acetaminophen과 비스테로이드소염제를 바탕에 깔고 마약성 진통제를 줄인다.

자가조절진통은 환자가 스스로 버튼을 눌러 정해진 양만 받는 방법이다.

가족이 대신 눌러주면 과량이 들어가므로 금한다.

마약성 진통제는 호흡 억제, 구역, 변비, 요폐를 일으킨다.

호흡수와 진정 정도를 함께 보며 필요하면 naloxone을 쓴다.

개복술과 개흉술에서는 경막외 진통이 호흡기 합병증을 줄인다.

사지 수술에서는 초음파를 이용한 말초신경 차단이 효과적이다.

수술 부위에 국소마취제를 직접 넣는 것도 도움이 된다.

나이 자체보다 생리적 예비력이 중요하다.

그래서 달력 나이보다 생리적 나이로 판단한다.

수술 후 폐 후유증을 부르는 인자는 흡연, 비만, 70세 이상, 만성 폐쇄성 폐질환이다.

사망률에 영향을 주는 것은 나이와 폐 후유증, 심혈관 합병증, 여러 장기 손상이다.

약물 대사가 떨어지므로 근이완제의 용량을 줄인다.

Atracurium은 혈장에서 스스로 분해되어 간과 콩팥의 영향을 덜 받는다.

수술 후 섬망이 흔하므로 진정제를 줄이고 수면과 환경을 챙긴다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(외과) · 대한마취통증의학회 진료지침