58세 여성이 전신 마취 하 부인과 수술을 받았다. 회복실에서 발관 2시간 후 오심과 구토가 지속된다. 수술 전 멀미 병력이 있으며, 수술 시간은 3시간이었다. 마취는 sevoflurane + fentanyl로 유지했다. 수술 후 오심/구토(PONV) 위험도 평가와 예방 전략으로 가장 적절했던 것은?

수술 후 오심/구토(Postoperative Nausea and Vomiting, PONV): 발생률 30%(일반), 80%(고위험). Apfel score(PONV 위험 인자, 각 1점): (1) 여성, (2) 비흡연자, (3) PONV 또는 멀미 병력, (4) 수술 후 opioid 사용. 위험도: 0점 10%, 1점 20%, 2점 40%, 3점 60%, 4점 80%. 추가 위험: 긴 수술(>30분), 흡입 마취제, 특정 수술(복강경, 부인과, 사시, 중이, 유방). 예방 전략(위험도별): (1) 저위험(0-1점) - 예방 불필요 또는 단일 제제, (2) 중등도(2점) - 1-2가지 예방, (3) 고위험(3-4점) - 다학제(multimodal) 3-4가지 병합. 다학제 PONV 예방: (1) 5-HT3 antagonist(ondansetron 4-8mg IV, 수술 종료 시) - 1st line, (2) Dexamethasone(4-8mg IV, 마취 유도 시) - 항염증, (3) TIVA(propofol) - 흡입 마취제 회피, (4) NK-1 antagonist(aprepitant, 고위험), (5) Droperidol(0.625-1.25mg IV, QT 연장 주의), (6) Scopolamine patch, (7) 비약물 - 적절한 수액(crystalloid 20-30mL/kg 감소), opioid 최소화(multimodal analgesia). 작용 기전 다른 약물 병합이 상승 효과. 치료(예방 실패 시): (1) 예방 안 한 경우 - ondansetron 또는 다른 제제, (2) 예방 했으나 실패 - 다른 class 약물(예: ondansetron 사용했으면 dexamethasone 추가), (3) 6시간 간격 재투여 가능. 이 환자는 Apfel score 4점(여성 + 비흡연자 추정 + 멀미 병력 + 수술 후 opioid) + 긴 수술 → 고위험으로, 다학제 예방(dexamethasone + ondansetron + propofol TIVA + 적절 수액)이 필요했다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 수술 후 오심/구토(PONV)가 발생한 전형적인 고위험 사례입니다. 핵심은 위험도 평가(Apfel score)를 바탕으로 한 다학제(Multimodal) 예방 전략입니다.

진단 및 위험도 평가: 환자는 58세 여성(1점), 멀미 병력(1점), 전신 마취 및 수술 후 opioid(fentanyl) 사용(1점)으로 Apfel score 3점입니다. 비흡연자(1점)라는 정보가 명시되지는 않았으나, 일반적으로 문제에서 언급되지 않으면 비흡연자로 간주하여 4점이 됩니다. 또한 수술 시간이 3시간으로 길고(감별 포인트! Apfel score에는 포함되지 않지만 중요한 추가 위험 인자), 부인과 수술이라는 점에서 PONV 고위험군에 명확히 해당합니다.

정답 근거: 고위험군(Apfel score 3-4점)에서 가이드라인이 권장하는 것은 단일 약물이 아닌 다학제 예방입니다. 정답 선택지의 "dexamethasone + ondansetron + propofol TIVA + 수액"은 서로 다른 기전(스테로이드, 5-HT3 길항제, 흡입마취제 회피, 수액 보충)을 가진 전략을 병합한 표준적인 다학제 접근법입니다. 이를 통해 PONV 발생률을 80%에서 크게 낮출 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 여성, 부인과 수술 후 회복실에서 발관 2시간이 지났음에도 오심/구토가 지속됨. 과거력에 멀미가 있음. 수술 시간 3시간, 마취는 sevoflurane(흡입마취제) + fentanyl(opioid) 사용.

진단적 접근: PONV는 진단적 검사가 필요한 질환이 아닙니다. 가장 중요한 것은 수술 전 Apfel score를 이용한 사전 위험도 평가입니다. 이 평가를 바탕으로 예방 계획을 수립해야 합니다.

치료 계획 (고위험군 기준): 1. 마취 유도 시: Dexamethasone 4-8mg IV 투여. 2. 수술 종료 직전: Ondansetron 4mg IV 투여. 3. 마취 유지: 흡입마취제(sevoflurane) 대신 Propofol을 이용한 전정맥마취(TIVA) 고려. 4. 수액 요법: 수술 중/후 적절한 수액(crystalloid) 보충 (예: 20-30 mL/kg). 5. 통증 관리: Opioid 사용을 최소화하기 위해 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)나 국소마취제를 이용한 다학제 진통법(Multimodal analgesia) 적용.

주의사항: 예방에도 불구하고 PONV가 발생하면, 이미 투여한 약물과 다른 기전의 약물로 치료합니다. 예를 들어, dexamethasone과 ondansetron으로 예방했다면, droperidol이나 metoclopramide를 추가할 수 있습니다.