KMLE 핵심 해설
이 환자는 심부전(Heart Failure)(LVEF 30%)과 만성 신부전(Chronic Kidney Disease)(Cr 2.5 mg/dL)을 동반한 고령 환자로, 마취 유도 시 심혈관계에 미치는 영향이 가장 중요한 고려사항입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 ASA 분류 II(경도 전신질환)로 분류되지만, 좌심실 구혈률(LVEF) 30%는 중증도의 수축기 심부전(Systolic Heart Failure)을 의미합니다. 이는 심장의 예비력이 매우 낮아, 혈관 확장이나 심근 억제 효과가 있는 약물에 대해 극도로 민감한 상태입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! Propofol은 강력한 혈관 확장제이자 심근 억제제입니다. 심부전 환자, 특히 이 환자처럼 LVEF가 낮은 경우, 전신 혈관 저항(SVR)의 감소와 직접적인 심근 수축력 감소로 인해 심박출량(Cardiac Output)이 급격히 떨어져 심각한 저혈압을 유발할 위험이 가장 큽니다. 마취 유도 시 혈역학적 안정성을 최우선으로 고려해야 하므로, Propofol은 용량을 극도로 줄이거나(예: 저용량 점적) 다른 약물을 선택하는 것이 원칙입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):감별 포인트! ②번 Thiopental도 혈관 확장 효과가 있어 저혈압을 유발할 수 있지만, Propofol에 비해 그 정도가 덜하며, 현재는 거의 사용되지 않습니다.
③번 Ketamine은 일반적으로 혈압과 심박수를 증가시키는 효과가 있어 심부전 환자에서 상대적으로 안전해 보일 수 있습니다. 하지만, Ketamine의 직접적인 심근 억제 효과와 카테콜라민 고갈 상태에서는 오히려 혈압 강하를 일으킬 수 있어 주의가 필요합니다. 또한 환자의 심부전이 카테콜라민에 의존적인 상태일 가능성이 있어 1차 선택지는 아닙니다.
④번 Etomidate는 혈역학적 안정성이 가장 뛰어난 마취 유도제로 알려져 있습니다. 심부전 환자에서 Propofol 대신 가장 안전한 선택지로 고려됩니다. 따라서 이 문제의 맥락에서 '가장 주의해야 할' 약물을 고르라면 Etomidate가 아닌 Propofol이 정답입니다.
⑤번 Rocuronium은 신장으로 배설되는 근이완제입니다. 이 환자의 신기능(Cr 2.5 mg/dL)을 고려하면 작용 시간이 비정상적으로 길어질 수 있어 용량 조절이 필요하지만, 마취 유도 시 즉각적인 혈역학적 붕괴를 일으키는 주된 원인은 일반적으로 정맥 마취 유도제입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 72세 여성, ASA II, 심부전(LVEF 30%), 만성 신부전(Cr 2.5 mg/dL) 동반. 고관절 골절 수술 예정.
마취 계획 (Anesthetic Management Plan):
1. 마취 유도: 혈역학적 안정성을 위해 Etomidate를 저용량(0.2-0.3 mg/kg)으로 선택하는 것이 표준적입니다. Propofol을 꼭 사용해야 한다면, 극저용량(예: 0.5 mg/kg)으로 서서히 투여하고 혈압을 모니터링해야 합니다.
2. 진통/진정: Opioid(예: Fentanyl)는 서서히 투여하여 호흡 억제 및 서맥을 방지합니다.
3. 근이완: 신부전을 고려하여 Cisatracurium(호프만 제거)이나 조절된 용량의 Rocuronium을 사용할 수 있습니다. 신장 배설 약물(예: Vecuronium)은 피합니다.
4. 유지: 휘발성 마취제는 심근 억제 효과가 있으니 최소 폐포 농도(MAC)를 낮게 유지하고, Opioid와 병용하는 균형 마취(Balanced anesthesia)를 시행합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning):
- Propofol의 급속 정주는 절대 금지.
- Ketamine은 포도당, 혈압 상승 및 정신과적 부작용을 고려해야 합니다.
- 신부전 환자에서 Succinylcholine은 고칼륨혈증 위험으로 일반적으로 금기입니다.