25세 남자가 갑작스러운 시력 저하와 안구 통증을 호소하였다. 안과 검사에서 망막 혈관염을 동반한 후방 포도막염이 확인되었다. 환자는 구강 궤양 병력이 있다. 시력 보존을 위한 강력한 초기 치료 시, 고용량 스테로이드와 병용되는 1차 면역억제제는?

후방 포도막염과 같은 중증 안구 침범은 AZA 또는 Cyclosporine을 스테로이드와 병용하는 것이 1차 치료 표준이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 갑작스러운 시력 저하, 안구 통증, 망막 혈관염을 동반한 후방 포도막염과 구강 궤양 병력이 있습니다. 이는 베체트병(Behçet's disease)의 전형적인 안구 침범 양상입니다. 베체트병은 재발성 구강 궤양, 생식기 궤양, 피부 병변, 포도막염을 특징으로 하는 전신성 혈관염입니다. 특히 안구 침범(포도막염)은 시력 상실을 초래할 수 있는 가장 심각한 합병증 중 하나입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 베체트병에 의한 중증 후방 포도막염의 초기 치료는 고용량 전신 스테로이드로 급성 염증을 빠르게 억제하는 것입니다. 그러나 스테로이드 단독 요법은 재발을 막기 어렵고 장기 사용 시 부작용이 큽니다. 따라서 스테로이드 감량을 돕고 질병 조절을 유지하기 위해 스테로이드 절약제(Steroid-sparing agent)로서의 면역억제제를 초기부터 병용하는 것이 표준입니다. 가이드라인(EULAR 권고안)에 따르면, 중증 안구 침범이 있는 베체트병 환자에서 고용량 스테로이드와 병용하는 1차 면역억제제는 Azathioprine (AZA) 또는 Cyclosporine입니다. 이들은 T세포 기능을 억제하여 포도막염의 재발을 방지하고 시력을 보존하는 데 효과적입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ① Methotrexate (MTX): 류마티스 관절염이나 다른 유형의 포도막염(예: HLA-B27 관련)에서는 1차 스테로이드 절약제로 사용되지만, 베체트병 관련 중증 안구 침범의 1차 치료로는 권고되지 않습니다.
③ Thalidomide: 베체트병의 구강/생식기 궤양 치료에 사용될 수 있지만, 중증 안구 침범의 1차 치료제가 아니며 심각한 기형 유발(태아)과 말초신경병증 부작용으로 제한적입니다.
④ Mycophenolate Mofetil (MMF): 다른 전신성 혈관염이나 장기 이식에서 사용되며, 베체트병 안구 침범에 대한 1차 치료 증거는 AZA나 Cyclosporine보다 부족합니다.
⑤ TNF-alpha 억제제(예: 인플릭시맙, 아달리무맙): 난치성(refractory) 베체트병 안구 침범에서 매우 효과적인 생물학적 제제입니다. 하지만, 일반적으로 1차 치료(AZA/Cyclosporine)에 반응하지 않거나 견디지 못할 때 사용하는 2차 치료제에 해당합니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
1. 급성 중증 후방 포도막염 진단 → 즉시 고용량 전신 스테로이드(프레드니솔론 1mg/kg/일) 시작.
2. 스테로이드와 동시에 또는 빠른 시일 내에 스테로이드 절약제(Azathioprine 2-2.5 mg/kg/일 또는 Cyclosporine 3-5 mg/kg/일) 병용 시작.
3. 1차 면역억제제에 반응하지 않는 난치성 경우 → 생물학적 제제(TNF-alpha 억제제)로 치료 강화.
4. 전방 포도막염에는 국소 스테로이드 점안액과 산동제가 중요합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 25세 젊은 남성, 급성 시력 저하 및 안통. 안과 검사: 후방 포도막염(유리체염, 망막 혈관염). 과거력: 재발성 구강 궤양. 베체트병이 강력히 의심됩니다.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1) 안저 검사(필수). 2) 베체트병 진단 기준 평가(국제 연구 그룹 기준): 주 증상(구강 궤양) + 2개의 부가 증상(생식기 궤양, 피부 병변, 포도막염, 양성 피부 과민 반응(Pathergy test)) 중 2개 이상. 3) 감별 진단을 위한 검사: 매독 혈청 검사, HLA-B27, 혈관염 마커(ANA, ANCA).
치료 계획 (Management Plan): 위 알고리즘대로 고용량 스테로이드 + Azathioprine 병용 시작. Azathioprine 시작 전 TPMT 효소 유전자 검사를 고려하여 골수 억제 위험을 평가합니다. 정기적인 안과 추적 관찰로 염증 조절 및 시력 보존 상태를 모니터링합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): Cyclosporine 사용 시 신독성과 고혈압을 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 모든 면역억제제는 감염 위험을 증가시킵니다.
레지던트 선배의 팁: "베체트병 안구 침범은 '시력 위기(Vision-threatening)' 상황입니다. '가장 적절한 초기 치료'를 묻는 문제는 항상 가이드라인의 1차 선택지를 묻는 거예요. 여기서는 스테로이드 + AZA/Cyclosporine 조합이 정답입니다. TNF 억제제는 효과가 뛰어나서 매력적이지만, 1차 치료가 아닌 '난치성' 경우의 치료라는 점을 꼭 기억하세요!"