54세 남성이 3개월간의 혈변과 변비를 주소로 내원했다. V/S: BP 125/75 mmHg, HR 70회/분, RR 16회/분, BT 36.6°C. 대장내시경은 아래와 같다. 조직검사 결과 KRAS mutation 양성, BRAF mutation 음성. 병기는?
대장내시경: S상 결장에 윤상 협착을 일으키는 종괴, 복부 CT에서 간에 3개의 전이 병변 관찰
1Stage I
2Stage II
3Stage III
4Stage 0
5Stage IV✓ 정답
해설
원격 전이(간 전이)가 있으면 Stage IV이다. KRAS mutation은 항-EGFR 치료 반응 예측에 중요하다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 3개월간의 혈변과 변비를 보이며, 대장내시경에서 S상 결장에 윤상 협착을 일으키는 종괴가 발견되었습니다. 핵심 소견은 복부 CT에서 간에 3개의 전이 병변이 관찰되었다는 점입니다. 대장암의 병기 분류는 TNM 분류를 따르며, 원격 전이(M)의 유무가 최종 병기를 결정하는 가장 중요한 요소입니다. 원격 전이가 존재하면, 국소 침윤(T)이나 림프절 전이(N)의 정도와 관계없이 무조건 Stage IV로 분류됩니다. 따라서 이 환자의 병기는 Stage IV가 정답입니다.
KRAS 및 BRAF mutation 검사는 치료 방침을 결정하는 예후 인자이자 치료 반응 예측 인자로 중요합니다. KRAS mutation이 양성이면 항-EGFR 항체 치료(Cetuximab, Panitumumab)에 반응하지 않으므로 사용하지 않습니다. BRAF mutation은 예후가 불량한 지표입니다. 하지만 이 검사 결과들은 병기 자체를 변경시키지는 않습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 54세 남성, 주소는 혈변과 변비. 대장내시경 및 CT에서 S상 결장암과 간 전이 확인. 진단적 접근: 1) 대장내시경 및 조직 검사로 원발암 확진. 2) 복부/흉부 CT로 원격 전이 평가 (Staging). 3) KRAS/NRAS/BRAF mutation, MSI 검사 등 분자생물학적 검사 시행. 치료 계획: Stage IV 전이성 대장암의 치료 목표는 완치보다는 생명 연장과 삶의 질 유지입니다. 전신 항암화학요법(FOLFOX, FOLFIRI, CAPEOX 등)이 근간이 되며, KRAS/NRAS wild-type인 경우 항-EGFR 항체를 추가할 수 있습니다. 간 전이 병변이 국한적이고 수술 가능하다면, 전신 치료 후 간 절제술을 고려할 수 있습니다. 주의사항: KRAS mutation 양성 환자에게는 항-EGFR 치료를 시작해서는 안 됩니다.
핵심 개념
TNM 분류 — 암의 병기를 결정하는 국제적 표준 시스템. T(Tumor, 원발종양의 크기 및 침윤 정도), N(Node, 국소 림프절 전이 유무 및 정도), M(Metastasis, 원격 전이 유무)의 세 요소로 구성됩니다.
전이성 대장암 (Stage IV) — 대장암이 원발 부위를 벗어나 간, 폐, 복막 등 다른 장기로 퍼진 상태. M1으로 분류되며, 치료 목표는 완치에서 생명 연장 및 증상 완화로 전환됩니다.
KRAS mutation — 대장암 세포에서 흔히 발견되는 돌연변이. EGFR 하부 신호 전달 경로를 구성하는 KRAS 단백질에 발생하여, 항-EGFR 항체 치료(Cetuximab, Panitumumab)에 대한 내성을 유발합니다. 치료 방침 결정에 필수적인 검사입니다.
S상 결장 — 결장의 일부로, 내림결장과 직장 사이에 위치합니다. 대장암의 호발 부위 중 하나입니다. 좌측 결장암은 윤상 성장으로 협착을 일으키기 쉬워 조기부터 변비, 혈변 등의 증상을 보일 수 있습니다.
FOLFOX — 전이성 대장암의 일차 치료로 널리 사용되는 항암화학요법 병용 요법. 5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin으로 구성됩니다. 다른 대표적인 요법으로는 FOLFIRI, CAPEOX 등이 있습니다.
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