52세 여성이 간 이식 후 2개월째 발열, 호흡곤란, 기침을 주소로 내원하였다. 면역억제제(tacrolimu… | 마이메르시 MyMerci
감염
문제
52세 여성이 간 이식 후 2개월째 발열, 호흡곤란, 기침을 주소로 내원하였다. 면역억제제(tacrolimus, mycophenolate) 복용 중. 체온 38.8°C, 호흡수 28회/분, SpO2 88%(실내 공기). 흉부 CT는 아래와 같다. 기관지 폐포 세척액 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 가능성 높은 진단은?
흉부 CT: 좌상엽 공동성 병변, halo sign. 기관지 폐포 세척액: Galactomannan 항원 양성, septated hyphae with acute angle branching
1Aspergillus 폐감염✓ 정답
2Pneumocystis 폐렴
3Tuberculosis
4Mucormycosis
5Cytomegalovirus 폐렴
해설
이식 후 1-6개월에 발생하는 침습성 진균 감염 중 Aspergillus가 가장 흔하다. Halo sign(결절 주위 ground-glass opacity), 공동, galactomannan 양성, 45도 각도의 격막 있는 균사가 진단적이다. 치료는 voriconazole 또는 isavuconazole이며 사망률이 높다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 고형 장기 이식 후 면역억제 상태에서 발열과 호흡기 증상을 보이며, 흉부 CT에서 Pathognomonic!Halo sign과 공동성 병변을, BAL 검사에서 Galactomannan 항원 양성과 급각도 분지형 격막 균사(septated hyphae with acute angle branching)를 보입니다. 이는 침습성 아스페르길루스 폐감염(Invasive Pulmonary Aspergillosis, IPA)의 전형적인 소견입니다.
정답 근거 및 기전: 핵심! 고형 장기 이식 후 1-6개월은 T세포 매개 면역이 가장 억제되는 시기로, 침습성 진균 감염의 위험이 높습니다. Aspergillus는 이 시기에 가장 흔한 침습성 진균입니다. Halo sign은 혈관 침습성 진균 감염에서 혈관 괴사 주위에 출혈성 부종이 생겨 나타나는 매우 특징적인 CT 소견입니다. Galactomannan은 Aspergillus 세포벽의 항원으로, 혈액이나 BAL에서 양성이면 진단적 가치가 매우 높습니다. 조직/배양에서 관찰되는 격막이 있고 45도 각도로 분지하는 균사는 Aspergillus의 확진 소견입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 52세 여성, 간 이식 후 2개월. 면역억제제(타크로리무스, 마이코페놀레이트) 복용 중. 발열, 호흡곤란, 기침. 저산소혈증(SpO2 88%).
진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 흉부 CT가 비침습적이며 Halo sign 같은 특징적 소견을 빠르게 보여줍니다.
2. 확진 검사: 기관지경 검사 및 기관지 폐포 세척액(BAL) 검사. BAL 유체를 이용한 Galactomannan 검사와 진균 배양 및 현미경 검사가 확진에 사용됩니다.
치료 계획:
- 1차 치료:Voriconazole 정맥 주사. Isavuconazole도 1차 치료제로 사용 가능합니다.
- 치료 기간: 최소 6-12주, 면역 상태에 따라 조정.
- 주의사항: Voriconazole은 간독성, 시각 장애, QT 간격 연장을 유발할 수 있어 약물 농도 모니터링이 필요합니다. 면역억제제 용량 조정도 고려해야 합니다.
핵심 개념
침습성 아스페르길루스 폐감염 (Invasive Pulmonary Aspergillosis, IPA) — 고위험 면역억제 환자(조혈모세포 이식, 고형 장기 이식, 중성구 감소증 등)에서 Aspergillus 속 진균에 의해 발생하는 침습적 감염. 혈관 침습을 특징으로 하며, Halo sign, 공동 형성, Galactomannan 항원 양성이 진단적이다. 치료는 Voriconazole이 1차 선택약이다.
Halo sign — 흉부 CT에서 결절 병변 주위를 둘러싼 간유리 음영(ground-glass opacity)을 말한다. 혈관 침습성 진균(특히 Aspergillus) 감염의 초기 특징적 소견으로, 혈관 괴사 주위의 출혈성 부종에 의해 생긴다.
Galactomannan 항원 검사 — Aspergillus 세포벽 구성 성분인 Galactomannan을 ELISA 방법으로 검출하는 검사. 혈청이나 기관지 폐포 세척액(BAL)에서 시행하며, 침습성 아스페르길루스증의 진단에 높은 민감도와 특이도를 가진다. 양성 결과는 진단적 가치가 높다.
Voriconazole — 광범위 항진균제로, 침습성 아스페르길루스증의 1차 치료제이다. CYP 효소계를 통해 대사되므로 다른 약물과의 상호작용이 많고, 간독성, 시각 장애(광공포증, 시력 흐림), QT 간격 연장 등의 부작용이 있어 주의가 필요하다.
기관지 폐포 세척액 (Bronchoalveolar Lavage, BAL) — 기관지경을 통해 생리식염수를 주입하고 회수하여 얻은 폐포 내 세척액. 폐렴의 원인 병원체(세균, 진균, 바이러스, Pneumocystis)를 검출하거나, 암세포, 염증세포를 평가하는 데 사용되는 중요한 검체이다.
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