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입원 기간 중이거나 입원의 결과로 얻게 되는 감염을 원내감염이라 한다.
대개 입원 48시간 이후에 나타나며 그 전에 나타나면 입원 전 감염으로 본다.
진단하려면 배양검사를 위한 최소 2일의 잠복기간을 포함해 3일 이상 입원해 있어야 한다.
환자 쪽 요인은 고령, 영양 결핍, 중증의 기저 질환이다.
진단과 치료 쪽 요인은 침습적인 술기, 면역 억제제 사용, 광범위 항생제 사용이다.
요로감염은 약 14퍼센트를 차지하며 80퍼센트 이상이 도뇨관 사용과 관련된다.
평소에는 대장균이 대부분이지만 원내감염에서는 다양한 그람음성균이 원인이 된다.
수술 부위 감염은 약 24퍼센트이며 주로 피부 상재균이 수술 중에 오염되어 생긴다.
장 수술처럼 오염 부위를 다루는 수술, 오래 걸리는 수술, 괴사조직·이물·혈종이 남은 경우에 위험이 크다.
고령, 영양 결핍, 당뇨, 신부전, 스테로이드 치료도 위험을 높이며 대개 수술 후 1주일 안에 나타난다.
폐렴도 약 24퍼센트를 차지하며 원내감염 가운데 가장 치명적이다.
원인균은 그람음성균이 60퍼센트 이상이고 녹농균이 가장 흔하다.
균혈증은 10에서 15퍼센트이며 정맥 삽관이 주요 원인이다.
원인균은 코아귤라제 음성인 표피포도알균이 가장 흔하고 황색포도알균, 클렙시엘라, 엔테로박터가 뒤를 잇는다.
완전정맥영양을 하는 경우에는 칸디다알비칸스가 원인이 된다.
📌 실전 체크 포인트!
의료인의 손이 가장 중요한 전파 경로이며 손씻기가 가장 중요한 예방책이다.
메티실린내성 황색포도알균과 반코마이신내성 장알균은 직접 접촉으로 옮으므로 손씻기만 제대로 해도 막을 수 있다.
다만 알코올 손소독제는 포자를 없애지 못해 클로스트리듐디피실의 전파를 막지 못한다.
그래서 이 균이 문제일 때는 반드시 물과 항균비누로 씻어야 한다.
아스페르길루스는 소각장, 먼지, 공사와 관련되고 레지오넬라는 에어컨, 샤워기, 수도꼭지 같은 급수 계통에서 온다.
| 경로 | 대상 | 지침 |
|---|---|---|
| 접촉감염 | 대변실금 환자(클로스트리듐디피실 · 노로 · 로타) · 발진이 있는 환자 | 손위생 · 장갑과 가운 착용 · 체온계 등을 개별 물품으로 · 공용 물품은 사용 후 소독 |
| 비말감염 | 호흡기 바이러스(사스 · 인플루엔자) · 백일해균 | 손위생 · 마스크 |
| 공기감염 | 결핵 · 홍역 · 수두 | 음압병실 · 손위생 · N95 마스크 |
손위생은 세 경로 모두에 포함된다.
중심정맥관을 삽입할 때는 모자, 장갑, 가운을 모두 착용하고 무균적으로 시행하는 최대멸균차단이 필요하다.
말초정맥 삽입은 손씻기와 깨끗한 장갑이면 되고 가운이나 마스크는 필요하지 않다.
📌 실전 체크 포인트!
클로스트리듐디피실이 만드는 독소A와 독소B가 원인이며 설사의 기전은 세포독소다.
그래서 염증성 설사에 속한다.
광범위 항생제 사용이 원인이며 클린다마이신, 암피실린, 세팔로스포린과 관련이 깊다.
설사는 물설사이거나 점액성이며 육안적 혈변은 거의 없다.
다만 전혀 없는 것은 아니어서 혈변이 나오는 경우도 있다.
발열이 약 28퍼센트, 복통이 22퍼센트, 백혈구증가가 50퍼센트에서 나타난다.
대장내시경에서 다양한 크기의 융기된 노란빛 흰색 판이 여러 개 보인다.
독소 검사도 함께 시행한다.
임상적으로 의심되면 바로 치료를 시작하며 원인 항생제를 끊고 수분과 전해질을 교정한다.
초회이면서 경증에서 중등도이면 경구 반코마이신, 피닥소마이신, 경구 메트로니다졸을 모두 쓸 수 있다.
다만 경구 메트로니다졸은 효과가 적어 치료 기간이 길어지므로 다른 약을 쓰지 못할 때만 선택한다.
중증이거나 재발성이면 경구 반코마이신이나 피닥소마이신을 고려한다.
전격성이면 반코마이신에 메트로니다졸을 더한다.
메트로니다졸은 장으로 분비되어 경구와 정맥 모두 가능하지만 반코마이신은 장으로 분비되지 않아 경구만 가능하다.
그래서 정맥 반코마이신은 이 질환에서 전혀 다른 약이나 다름없다.
적절한 치료를 마쳤는데도 두 번 이상 재발하면 분변미생물이식을 권고한다.
예방은 장갑 착용, 오염된 전자 체온계 사용 금지, 표백제 소독, 클린다마이신과 2·3세대 세팔로스포린 처방 제한이다.
📌 실전 체크 포인트!
호중구가 세제곱밀리미터당 500개 미만이면서 38.3도 이상의 발열이 있는 상태다.
항암화학요법을 받은 환자에게 흔히 생긴다.
감염균이 증명되지 않았더라도 경험적 항생제를 쓰는 것이 우선적인 처치다.
배양 결과를 기다리다가는 급격히 나빠지기 때문이다.
그러므로 해열제를 주고 관찰하거나 호중구를 수혈하는 선지는 답이 되지 않는다.
호중구감소성 발열이 있다는 사실만으로 중심정맥관을 제거하지는 않는다.
황색포도알균, 그람음성균, 진균이 배양된 경우에는 제거한다.
도관 통로 감염이 있거나 이식형 피하 기구에 감염이 생긴 경우도 제거 대상이다.
48시간 이상 항균제 치료에도 반응하지 않으면 제거한다.
삽입 부위에 발적이 없다는 것은 도관 통로 감염이 없음을 시사하는 소견이다.
📌 실전 체크 포인트!
원내감염의 큰 축인 요로감염, 균혈증, 폐렴은 모두 몸에 넣은 관에서 시작한다.
도뇨관, 중심정맥관, 기관내관이 각각의 통로가 된다.
그래서 가장 확실한 예방은 필요할 때만 넣고 필요가 없어지면 곧바로 빼는 것이다.
도뇨관을 유지하는 환자에게 무증상 세균뇨가 나와도 항생제를 주지 않는 이유도 여기에 있다.
항생제는 잘 듣지 않으면서 내성균 위험만 키우기 때문이다.
광범위 항생제는 원내감염의 위험요인이자 거짓막 결장염의 직접 원인이다.
정상 장내세균을 없애 클로스트리듐디피실이 자랄 자리를 만들기 때문이다.
메티실린내성 황색포도알균과 반코마이신내성 장알균이 늘어난 배경도 같다.
그러므로 감수성 결과가 나오면 범위를 좁히는 방향으로 조정하는 것이 원칙이다.
항생제 사용 뒤 생긴 설사에 알코올 손소독제를 고르는 선지는 오답이다.
결핵이나 홍역, 수두 환자에게 일반 마스크만 쓰는 선지도 틀린다.
호중구감소성 발열에서 배양 결과를 기다리는 선지 역시 위험한 답이다.
메티실린내성 황색포도알균이 옆 병상으로 옮은 경로를 묻는 문항의 답은 의료인의 손이다.
병실 공기나 의료기구, 방문객을 고르는 선지가 함께 나오지만 직접 접촉이 압도적으로 흔하다.
도뇨관을 유지하던 환자의 소변에서 장알균이 자랐다면 세팔로스포린이 아니라 암피실린 계열을 고른다.
장알균은 대체로 베타락탐에 저항성을 보이지만 엔테로코쿠스페칼리스는 예외적으로 암피실린에 잘 듣기 때문이다.
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