72세 남성이 대장암 수술 후 14일째 발열과 설사를 주소로 내원하였다. 수술 전후로 cefoxitin 예방… | 마이메르시 MyMerci
감염
문제
72세 남성이 대장암 수술 후 14일째 발열과 설사를 주소로 내원하였다. 수술 전후로 cefoxitin 예방적 항생제 투여, 수술 후 합병증으로 piperacillin-tazobactam 7일간 투여받았다. 체온 38.5°C, 혈압 105/65 mmHg. 하루 10회 수양성 설사, 복통. 혈액 검사: WBC 18,000/μL. 대변 검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?
입원 48시간 이후 또는 최근 항생제 사용 후 발생한 설사와 C. difficile toxin 양성은 병원 획득 CDI를 진단한다. 위험인자: 광범위 항생제(cephalosporin, fluoroquinolone, clindamycin), 고령, 입원, PPI 사용. 치료는 원인 항생제 중단 + vancomycin 또는 fidaxomicin 경구 투여이다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 Clostridioides difficile 감염(CDI)의 전형적인 증례입니다. 진단의 핵심은 항생제 사용력과 특이적 검사 결과에 있습니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 72세 고령의 남성이 대장암 수술 후 광범위 항생제(cefoxitin, piperacillin-tazobactam)를 장기간 사용한 후 발열, 수양성 설사, 복통을 보입니다. 혈액 검사에서 백혈구 증가증(WBC 18,000/μL)이 동반되고, 결정적으로 대변 검사에서 Pathognomonic!인 Clostridioides difficile toxin A/B 양성 및 PCR 양성이 확인되었습니다. 이는 항생제 관련 설사(Antibiotic-Associated Diarrhea) 중에서도 특정 원인균에 의한 감염, 즉 CDI로 확진됩니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 광범위 항생제 사용은 장내 정상 세균총을 파괴하여 Clostridioides difficile의 과증식을 허용합니다. 이 균이 생성하는 독소(Toxin A, B)가 대장 점막을 손상시켜 염증, 삼출, 궤양을 유발하며, 이로 인해 발열, 백혈구 증가, 수양성 설사가 나타납니다. 대변에서 독소 검출은 CDI 진단의 금표준(gold standard)에 가깝습니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ①번 "항생제 관련 설사"는 CDI를 포함하는 더 넓은 범주의 진단명입니다. 특정 병원체가 확인된 본 증례에서는 보다 구체적인 CDI가 정답입니다. ③번 "허혈성 대장염"은 통상적으로 심한 복통과 혈변을 보이며, 고령이나 저혈압이 위험인자이나, 독소 검사 양성은 기대되지 않습니다. ④번 "바이러스성 장염"은 일반적으로 발열과 설사를 일으키지만, 백혈구가 다수 관찰되는 것은 드물며 노로바이러스 등은 독소 검사가 음성입니다. ⑤번 "염증성 장질환"은 만성 재발성 경과를 보이며, 항생제 사용과 직접적인 관련이 없고, 대변 독소 검사는 음성입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 고령의 남성, 최근 복부 수술 및 광범위 항생제 사용력, 발열, 수양성 설사, 복통, 백혈구 증가증. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): CDI가 의심되는 환자에서 가장 먼저 할 검사는 대변 검사입니다. 1) 대변 Glutamate Dehydrogenase(GDH) 항원 검사 (민감도 높은 선별 검사), 2) 독소 A/B 검사 (특이도 높은 확진 검사), 3) PCR (독소 유전자 검출)을 조합하여 사용합니다. 본 증례처럼 독소와 PCR이 모두 양성이면 확진입니다. 중증 또는 복잡한 경우 복부 CT를 고려할 수 있습니다. 치료 계획 (Management Plan): 1) 가능하면 유발 항생제 중단. 2) 경증-중등도 초발 CDI: Vancomycin(경구) 또는 Fidaxomicin(경구) 10일. 3) 중증 CDI(백혈구 > 15,000/μL 또는 크레아티닌 > 1.5 mg/dL): Vancomycin(경구)이 1차 선택. 4) 복잡한 CDI(저혈압, 장마비, 거대결장): Vancomycin(경구/직장) + Metronidazole(정맥) 병용. 주의사항 (Contraindications & Warning): CDI 치료 시 감별 포인트!Loperamide 같은 지사제 사용은 절대 금기입니다. 장 운동을 억제해 독소 축적과 중독성 거대결장(Toxic Megacolon) 위험을 높입니다. 재발 시 Fidaxomicin 또는 Vancomycin 점진적/충격 요법(Pulse/taper)을 고려합니다.
핵심 개념
Clostridioides difficile 감염 (Clostridioides difficile Infection, CDI) — 항생제 사용 등으로 인한 장내 정상 세균총의 변화 후, Clostridioides difficile 균이 과증식하여 독소(Toxin A/B)를 생성함으로써 발생하는 대장염. 주요 증상은 설사, 발열, 복통, 백혈구 증가증.
독소 A/B 검사 (Toxin A/B Test) — 대변 샘플에서 Clostridioides difficile이 생성하는 독소 A와 B를 검출하는 효소면역측정법(EIA). 특이도는 높으나 민감도는 PCR보다 낮아, 종종 GDH 검사와 함께 2단계 알고리즘으로 사용됨.
Vancomycin (경구) — 중증 또는 초발 Clostridioides difficile 감염(CDI)의 1차 치료제. 장내에 흡수되지 않아 대장 내 국소 농도가 높아지는 장점이 있음. 표준 용량은 125mg 경구, 6시간마다 10일간 투여.
병원 획득 감염 (Hospital-Acquired Infection) — 입원 후 48시간 이후에 발생하거나 퇴원 후 특정 기간 내에 발생한 감염. CDI는 대표적인 병원 획득 감염이며, 광범위 항생제 사용, 고령, 장기 입원, 면역 억제 상태가 위험 인자.
중독성 거대결장 (Toxic Megacolon) — 심한 대장염(CDI, 염증성 장질환 등)의 치명적 합병증. 대장이 확장되고 벽이 얇아지며, 복통, 팽만, 발열, 쇼크 증상이 나타남. CDI 환자에게 지사제 투여는 이를 유발할 수 있어 절대 금기.
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