62세 남성이 폐렴으로 입원하여 항생제 치료 중 5일째 갑자기 발열이 악화되었다. 체온 39.5°C, 혈압 85/50 mmHg, 맥박 130회/분, 호흡수 28회/분. 의식은 혼미하며 사지 말단이 차갑다. 혈액 검사: WBC 22,000/μL, 혈소판 80,000/μL (입원 시 200,000), lactate 5.5 mmol/L, PT/aPTT 연장. 혈액 배양은 아래와 같다. 위 환자의 병태생리 기전은?

저혈압(수축기 < 90 mmHg), 의식 변화, 말초 저관류, 고유산혈증(> 2 mmol/L)은 패혈성 쇼크의 진단 기준이다. 패혈증에서 혈관 확장과 체액 손실로 조직 저관류가 발생하며, 혈소판 감소와 응고 장애는 파종혈관내응고(DIC)를 시사한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 폐렴 치료 중 발생한 패혈성 쇼크(Septic shock)의 전형적인 증례입니다. 핵심은 패혈증의 정의와 중증도 분류를 구분하는 것입니다. 증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 패혈증의 기준(감염 의심 + SOFA 점수 상승)을 충족하며, 특히 수축기 혈압 85/50 mmHg, 혈중 젖산(Lactate) 5.5 mmol/L로 인한 조직 저관류(의식 혼미, 사지 말단 차가움)를 보입니다. 이는 충분한 수액 보충 후에도 지속되는 저혈압과 고유산혈증을 특징으로 하는 패혈성 쇼크의 진단 기준에 정확히 부합합니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ③ 패혈성 쇼크(Septic shock)입니다. 패혈성 쇼크의 핵심 병태생리는 감염원(여기서는 광범위 내성 Pseudomonas aeruginosa)에 대한 과도한 전신 염증 반응입니다. 이로 인해 대량의 염증 매개체(사이토카인)가 방출되어 혈관 확장, 혈관 투과성 증가, 심근 기능 억제가 발생합니다. 결과적으로 심박출량의 분포 이상과 절대적/상대적 저혈량증이 생기고, 조직으로의 산소 공급이 급격히 감소합니다(조직 저관류 및 세포 대사 장애). 이는 혈중 젖산 수치 상승으로 직접적으로 반영되며, 지속적인 저혈압과 다발성 장기 부전(MODS)으로 이어집니다. 혈소판 감소와 PT/aPTT 연장은 동반된 파종혈관내응고(Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)를 시사합니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! 패혈증 관련 용어들은 중증도의 연속선상에 있습니다. - ① 균혈증(Bacteremia): 혈액 내 세균이 존재하는 상태일 뿐, 반드시 임상 증상을 동반하지는 않습니다. 이 환자는 명백한 전신 증상이 있으므로 더 포괄적인 진단이 필요합니다. - ② 패혈증(Sepsis): 감염에 의해 유발된 생명을 위협하는 장기 기능 장애입니다. 이 환자는 패혈증 상태이지만, 저혈압과 고유산혈증이라는 추가적인 쇼크의 징후를 보이므로, 패혈증보다 더 중증인 '패혈성 쇼크'가 정확한 진단입니다. - ④ 전신 염증 반응 증후군(SIRS): 감염 유무와 상관없이 발생할 수 있는 염증 상태를 정의하는 예전 용어입니다. 현재는 SOFA(Sequential Organ Failure Assessment) 점수를 이용한 '패혈증-3' 정의가 표준이며, SIRS 기준은 특이도가 낮아 더 이상 단독 진단으로 사용되지 않습니다. - ⑤ 다발 장기 부전(Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS): 패혈성 쇼크의 결과이자 합병증입니다. 현재 환자 상태는 쇼크에 의한 장기 부전이 진행 중인 단계로 볼 수 있지만, 질문이 묻는 것은 현재 상태를 규정하는 병태생리 기전입니다. 따라서 원인적 기전을 설명하는 '패혈성 쇼크'가 더 적절합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 62세 남성, 내원 5일째 급성 악화. 기저 폐렴, 항생제 치료 중. 활력 징후: 발열, 저혈압, 빈맥, 빈호흡. 신경학적: 의식 혼미. 말초: 사지 말단 차가움(말초 저관류). 검사: 백혈구 증가, 혈소판 감소, 고유산혈증, 응고 장애. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 즉시 평가: ABC(Airway, Breathing, Circulation) 확보, 대정맥로 확보, 수액 도전 시험(Fluid challenge) 시작. 2. 1시간 번들(1-hour Bundle) 실행 (가이드라인 핵심): 수액 보충 전/후 젖산 측정, 혈액 배양 채취 후 광범위 항생제 경험적 투여(내성 Pseudomonas 고려), 혈압 유지를 위한 바조프레신(Vasopressor) (예: 노르에피네프린) 준비. 3. 감염원 조절(Source Control): 항생제 변경(배양 결과 반영), 폐렴 외 다른 감염 초점 배제. 치료 계획 (Management Plan): - 초기 수액 요법: 정상 식염수 30 mL/kg을 1-3시간 내 정주. - 바조프레신: 수액 보충 후에도 평균 동맥압(MAP) 65 mmHg 미만 유지 시 노르에피네프린 시작. - 항생제: 내성 Pseudomonas를 고려한 조합 요법(예: 항녹농균 세팔로스포린 + 아미노글리코사이드 또는 카바페넴). - 부신 기능 부전 대비: 수액/바조프레신에 반응하지 않는 쇼크 시 하이드로코르티손 투여 고려. 주의사항 (Contraindications & Warning): - 수액 과부하 주의(특히 심부전 병력자): 중심정맥압(CVP) 또는 동적 지표 모니터링. - Pathognomonic! 광범위 내성 균주: 감염 관리 실패 및 사망률 증가의 주요 위험 인자. 격리 주의 및 감염관리팀 협의 필수. - DIC 진행 시: 출혈 위험 관리. 혈소판 수혈은 활동성 출혈이나 고위험 시술 전에만 제한적으로 고려. 레지던트 선배의 팁 "패혈증 문제에서 '젖산(Lactate) > 2'와 '저혈압'이 함께 나오면 거의 무조건 패혈성 쇼크를 생각하세요! SIRS는 옛날 용어니까 정답 후보에서 제외해도 됩니다. 임상 현장과 국시 모두 '패혈증-3(SEPSIS-3)' 정의를 따르고 있어요. 기억할 건 '감염 + SOFA 점수 상승 = 패혈증', '패혈증 + 수액 반응 없는 저혈압/고유산혈증 = 패혈성 쇼크'입니다."