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구강 체온의 정상은 섭씨 36.8도에 위아래 0.4도다.
체온은 오전 6시에 가장 낮고 오후 4시에서 6시 사이에 가장 높다.
정상인도 하루 안에 0.5도 정도의 변동을 보인다.
발열은 구강 체온으로 오전에 37.2도, 오후에 37.7도를 넘는 것을 말한다.
건강한 18세에서 40세 사람들의 체온 99백분위수를 기준으로 삼은 값이다.
환자가 집에서 열이 났다고 해도 진료 중 확인되지 않으면 의료진이 체온을 반복 측정해 객관적으로 확인해야 한다.
발열은 시상하부의 기준점 자체가 올라가 생기는 체온 상승이다.
올라간 기준점을 몸이 정상이라 여기므로 환자는 오히려 춥다고 느낀다.
기준점에 맞춰 체온을 올리려고 말초 혈관이 수축하고 몸을 떠는 것이 오한이다.
고체온은 열을 내보내는 능력을 넘어서는 조절되지 않는 체온 상승이며 열사병과 약물유발 고체온이 그것이다.
이때 환자는 덥다고 느낄 수 있다.
발열은 인터루킨1·6, 종양괴사인자 같은 발열물질이 기준점을 올려 생기므로 해열제로 기준점을 낮추면 체온이 떨어진다.
고체온은 발열물질과 무관하므로 해열제를 써도 체온이 내려가지 않는다.
해열제에 대한 반응이 둘을 가르는 결정적 지점이다.
정상적으로는 체온이 오르면 맥박도 함께 오른다.
체온에 비해 맥박이 느린 상대적 서맥은 장티푸스, 브루셀라증, 리케차 감염, 두개내압이 오른 수막염에서 나타난다.
체온에 비해 맥박이 빠른 상대적 빈맥은 비감염성 질환과 독소 매개 질환에서 나타난다.
📌 실전 체크 포인트!
38.3도 이상의 발열이 적어도 두 번 이상 확인되어야 한다.
앓은 기간이 3주 이상이어야 한다.
확인된 면역 저하 상태가 없어야 한다.
충분한 병력 청취와 신체진찰, 적혈구침강속도·C반응단백·혈구수·배양 같은 검사에도 원인이 불확실해야 한다.
감염으로는 결핵, 농양, 감염심내막염, 부비동염, 담관염이 있다.
악성종양으로는 림프종, 백혈병, 고형암이 있다.
교원혈관질환과 약물, 육아종성 질환도 원인이 된다.
치료의 원칙은 마구잡이식 경험적 항생제를 피하고 지속적으로 검사하며 관찰하는 것이다.
다만 활력징후가 흔들리거나 호중구감소증이 생기면 경험적 항생제 치료를 시작한다.
투베르쿨린 피부반응검사나 인터페론감마 분비검사가 양성이고 다른 질환이 배제되면 지체하지 말고 항결핵 치료를 시작한다.
📌 실전 체크 포인트!
그람양성세균은 세포막이 하나이고 펩티도글리칸이 두껍다.
두꺼운 층에 염색약이 갇혀 빠져나가지 못하므로 보라색이 유지된다.
그람음성세균은 세포막이 둘이고 펩티도글리칸이 얇다.
염색약이 빠져나간 뒤 재염색 과정에서 다시 물들어 붉은색으로 보인다.
국시에서 그람염색 사진을 주고 원인균을 추론하게 하는 문항이 나오므로 두 색을 구분해 둔다.
첫째는 항생제가 세포 안으로 들어가지 못하게 하는 것이며 반코마이신 내성이 그 예다.
둘째는 항생제가 작용하는 부위 자체를 바꾸는 것이다.
셋째는 베타락타메이스처럼 항생제를 불활성화하는 효소를 분비하는 것이다.
넷째는 들어온 항생제를 세포 밖으로 다시 퍼내는 것이다.
📌 실전 체크 포인트!
항생제 감수성 검사 결과에 따라 고른다.
특수한 경우를 제외하면 항균 범위가 좁은 단일 약제를 쓴다.
가능하면 경구로 투여한다.
첫째는 혼합 감염이 의심될 때이며 폐농양과 곁주머니염이 대표적이다.
호기균과 혐기균이 섞여 있기 때문이다.
둘째는 내성 균주의 출현을 막을 때이며 결핵약이 그것이다.
셋째는 항균제의 독성을 줄일 때이며 크립토코쿠스 치료에서 저용량 암포테리신B에 플루시토신을 더하는 것이 예다.
넷째는 상승 효과를 노릴 때다.
페니실린이 세포벽에 구멍을 내면 아미노글리코사이드가 그리로 들어가 작용하는 조합이 대표적이다.
다섯째는 항생제 내성을 극복할 때이며 아목시실린클라불란산, 암피실린설박탐, 피페라실린타조박탐이 그것이다.
여섯째는 중증 감염에서 배양 결과가 나오기 전 경험적으로 치료할 때이며 호중구감소성 발열, 감염심내막염, 패혈증이 해당한다.
📌 실전 체크 포인트!
세포벽의 페니실린결합단백에 결합해 펩티도글리칸 합성을 차단한다.
페니실린G는 내성이 늘어 쓰임이 제한적이며 매독과 화농사슬알균에 쓴다.
메티실린, 나프실린, 옥사실린은 페니실리네이스에 저항하는 항포도알균 페니실린이다.
황색포도알균을 포함한 그람양성균에 쓸 수 있지만 메티실린 감수성 균에만 듣는다.
암피실린, 아목시실린, 피페라실린은 광범위 페니실린으로 그람음성균까지 덮는다.
피페라실린은 녹농균에도 효과가 있다.
설박탐, 클라불란산, 타조박탐은 베타락타메이스를 억제해 항균 범위를 넓히므로 세 가지 조합이 임상에서 널리 쓰인다.
폐렴사슬알균은 페니실린이 작용하는 페니실린결합단백 자체를 바꾸어 내성을 얻는다.
기본적으로 그람양성균을 덮으며 세대가 올라갈수록 항균 범위가 넓어진다.
다만 신세대가 반드시 더 좋은 약이라는 뜻은 아니며 세대마다 필요한 자리가 있다.
| 세대 | 대표 약제 | 효과 |
|---|---|---|
| 1세대 | 세파졸린 | 그람양성균에 광범위 · 외과적 감염 예방요법의 선택 약제 · MRSA에는 무효 |
| 2세대 | 세파클러 · 세폭시틴 · 세푸록심 | 그람음성균에 대한 효과가 추가 |
| 3세대 | 세프타지딤 · 세프트리악손 · 세포탁심 | 그람음성균 효과 증강 · 세프타지딤은 녹농균에 좋다 |
| 4세대 | 세페핌 | 황색포도알균과 녹농균에 대한 효과 증강 |
반코마이신은 메티실린내성 황색포도알균에 주로 쓴다.
위막결장염에서도 경구 약제로 쓸 수 있으며 이때는 2차 약제다.
가축에게 항생제를 주면 반코마이신 내성 장알균이 생기고 그 가축을 먹은 사람에게 전파될 수 있다.
3세대 세팔로스포린과 모노박탐에 내성이 있으면 확장 스펙트럼 베타락타메이스 양성이라 한다.
이때는 이미페넴, 메로페넴, 어타페넴 같은 카바페넴으로 치료한다.
다른 항생제에 감수성이 있어도 교차내성 가능성이 크므로 카바페넴으로 가야 한다.
📌 실전 체크 포인트!
테트라사이클린과 독시사이클린은 그람양성균과 그람음성균 모두에 쓸 수 있다.
렙토스피라, 리케차, 클라미디아, 콜레라균에 특히 중요하다.
마크로라이드에는 에리트로마이신, 클라리트로마이신, 아지트로마이신이 있다.
에리트로마이신은 내성이 늘어 뒤의 두 약이 많이 쓰인다.
아미노글리코사이드에는 젠타마이신, 아미카신, 토브라마이신, 스트렙토마이신이 있으며 이독성과 신독성에 주의한다.
리네졸리드는 반코마이신이 잘 듣지 않을 때 2차로 쓴다.
설폰아마이드는 엽산 합성을 막아 DNA 합성을 저해한다.
트리메토프림설파메톡사졸은 폐포자충 폐렴 치료에 쓴다.
퀴놀론은 위상이성질화효소를 억제해 DNA 합성을 막는다.
퀴놀론의 항균 범위는 세대가 올라간다고 단순히 넓어지지 않아 독특하다.
2세대인 시프로플록사신은 녹농균을 덮지만 사슬알균은 덮지 못한다.
3세대인 레보플록사신은 폐렴사슬알균까지 덮어 호흡기 퀴놀론이라 부른다.
4세대인 목시플록사신은 혐기성 세균까지 덮지만 녹농균은 덮지 못한다.
그래서 전형적 폐렴 치료에 시프로플록사신을 쓰지 않으며 이 내용이 실제 출제된 바 있다.
레보플록사신과 목시플록사신은 결핵균에도 효과가 있다.
📌 실전 체크 포인트!
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