35세 남성이 갑자기 발생한 무뇨와 하복부 통증을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 전립선암으로 수술받은 과거력이 있다. 활력징후: 혈압 140/90 mmHg, 맥박 95회/분. 신체 검진상 치골상부 팽만과 압통이 있다. 혈액 검사: Cr 4.5 mg/dL (1개월 전 1.2 mg/dL), K 5.8 mEq/L. 방광 초음파는 아래와 같다. 위 환자의 급성 신손상 분류는?
방광 초음파: 방광 내 600 mL의 소변 저류, 방광벽 비후
1신전성
2신성
3신후성✓ 정답
4복합성
5분류 불가
해설
무뇨, 하복부 팽만, 방광 소변 저류는 신후성 급성 신손상을 시사한다. 요로 폐쇄가 원인이며, 조기 카테터 삽입으로 신기능 회복이 가능하다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)의 원인을 구분하는 문제입니다. 핵심 증상은 무뇨와 하복부 통증이며, Pathognomonic! 검사 소견은 방광 초음파에서 600 mL의 소변 저류와 방광벽 비후입니다. 이는 방광이 팽창되어 있지만 소변이 배출되지 못하는 상태, 즉 요로 폐쇄(Urinary tract obstruction)를 의미합니다.
진단 분석: 급성 신손상은 원인 부위에 따라 크게 세 가지로 분류합니다.
1. 신전성(Prerenal): 신장으로 가는 혈류 감소 (탈수, 출혈, 심부전 등). 특징은 BUN/Cr 비율 >20, 소변 나트륨
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 35세 남성, 급성 무뇨 및 하복부 통증. 과거력: 전립선암 수술. 활력징후 안정적. 신체검진: 치골상부 팽만/압통. 검사: Cr 급격한 상승, 고칼륨혈증. 영상: 방광 내 대량 소변 저류.
진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사:방광 카테터 삽입이 진단이자 동시에 치료입니다. 카테터 삽입 후 소변 배출 확인 및 후속 소변량 모니터링.
2. 확진 검사: 방광 초음파(이미 시행됨)가 요로 폐쇄를 확인하는 1차 영상 검사입니다. 필요 시 복부 CT로 상부 요로(신우, 요관)의 폐쇄 원인을 추가 평가할 수 있습니다.
치료 계획:
1. 응급 처치: 방광 카테터 삽입으로 폐쇄 해소. 이로 인해 대부분의 신후성 AKI는 빠르게 호전됩니다.
2. 고칼륨혈 치료: K+ 5.8 mEq/L은 위험 수치입니다. 칼슘 글루코네이트 정맥 주사(세포막 안정화), 인슐린+포도당 정맥 주사(K+ 세포 내 이동 유도), 푸로세미드(이뇨 촉진) 등을 고려합니다.
3. 원인 치료: 전립선암 수술 후 발생한 요도 협착인 경우, 요도 확장술이나 요도 성형술 등이 필요할 수 있습니다.
주의사항: 카테터 삽입 후 감별 포인트!폐쇄 후 이뇨(Post-obstructive diuresis)가 발생할 수 있습니다. 이는 신세뇨관 기능이 회복되면서 과도한 수분과 전해질이 배출되는 상태로, 탈수와 전해질 이상을 유발할 수 있으므로 정밀한 수액 및 전해질 보충이 필수적입니다.
핵심 개념
급성 신손상 (Acute Kidney Injury, AKI) — 신기능이 수시간에서 수일 내에 급격히 저하되는 상태. 혈청 크레아티닌(Cr)의 급격한 상승(48시간 내 0.3 mg/dL 이상 또는 7일 내 기저치의 1.5배 이상) 또는 소변량 감소(무뇨, 핍뇨)로 정의된다. 원인에 따라 신전성, 신성, 신후성으로 분류한다.
신후성 신손상 (Postrenal AKI) — 요로의 어느 부분이든 폐쇄되어 발생하는 AKI. 방광 출구 폐쇄(전립선비대증, 요도협착), 양측 요관 폐쇄(종양, 결석) 등이 원인이다. 특징적으로 무뇨나 배뇨 곤란을 동반하며, 방광 초음파에서 소변 저류가 확인된다. 조기 카테터 삽입 등 폐쇄 해소가 가장 중요한 치료이다.
폐쇄 후 이뇨 (Post-obstructive Diuresis) — 장기간 지속된 요로 폐쇄가 해소된 후 발생하는 병리적 과다뇨 현상. 신세뇨관의 재흡수 기능 장애, 축적된 요소 등의 삼투성 이뇨 작용, 과다한 수분 축적 등이 원인이다. 심한 경우 탈수와 저나트륨혈, 저칼륨혈을 초래할 수 있어 정밀한 수액 및 전해질 보충이 필요하다.
고칼륨혈증 — 혈청 칼륨(K+) 농도가 5.0 mEq/L 이상인 상태. AKI, 약물(ACE 억제제, K+ 보존성 이뇨제), 세포 손상 등이 원인이다. 심전도 변화(T파 첨예화, QRS 확대, 서맥)를 일으키며, 심실세동이나 심정지를 유발할 수 있어 응급 치료가 필요하다. 치료는 칼슘제, 인슐린+포도당, 이온교환수지, 투석 등이 있다.
방광 초음파 (Bladder Ultrasound) — 방광의 크기, 형태, 소변량, 벽 두께, 잔뇨량 등을 평가하는 비침습적 영상 검사. 요로 폐쇄가 의심되는 환자에서 방광 팽만과 소변 저류를 확인하는 1차 검사로 사용된다. 또한 신후성 AKI의 진단과 카테터 삽입 필요성 판단에 필수적이다.