70세 남성, 게실염으로 입원하여 정맥 항생제를 투여 중이다. CT에서 S상 결장 주위에 5cm 크기의 농양이 확인되었다. 항생제 치료 72시간 후에도 발열이 지속되고 염증 수치가 호전되지 않았다. 다음으로 가장 우선적으로 고려해야 할 처치는?

항생제에 반응하지 않는 크거나 증상이 있는 농양은 경피적 배액술을 통해 농양을 배액하고 항생제를 병행하는 것이 표준 치료이다. 이는 수술을 피하거나 수술 전 염증을 완화하는 데 도움을 준다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 게실염(Diverticulitis) 합병증으로 발생한 감별 포인트! 복강 내 농양(Intra-abdominal abscess)이 항생제 치료에 반응하지 않는 경우입니다. 핵심! 항생제 단독 치료는 농양 내부의 고름을 제거할 수 없습니다. 농양 벽은 혈관이 없어 항생제가 농양 중심부까지 도달하기 어렵기 때문이죠. 따라서, 항생제 치료 48-72시간 후에도 발열과 염증 수치가 호전되지 않으면 배액(Drainage)이 필수적입니다.

정답 근거: 이 경우 CT 유도하 경피적 배액술(Percutaneous Drainage, PCD)이 가장 우선적으로 고려해야 할 처치입니다. PCD는 침습성이 낮고, 국소 마취로 시행 가능하며, 농양을 효과적으로 배액하여 급성 염증을 가라앉힐 수 있습니다. 이는 최종적인 절제 수술(Resection surgery)의 필요성을 줄이거나, 수술을 한다면 더 안전한 조건(염증 감소, 전신 상태 호전)에서 일차 봉합(Primary anastomosis)이 가능하도록 만들어 줍니다. 현재 가이드라인에서 항생제에 반응하지 않는 복강 내 농양의 1차 치료는 PCD입니다.

오답 분석:
① 항생제 변경: 농양이 존재하는 상황에서는 항생제 교체만으로는 근본적인 치료가 되지 않습니다. 배액이 선행되어야 합니다.
② 경구 식이/퇴원: 증상이 호전되지 않은 상태에서는 퇴원을 고려할 수 없습니다.
③ Hartmann 시술: 이는 응급 수술로, 일반적으로 농양 배액에 실패했거나, 천공(Perforation), 범발성 복막염(Generalized peritonitis), 패혈성 쇼크(Sepsis)가 동반된 중증 환자에서 시행합니다. 이 환자는 아직 국소적 농양 단계이므로, 침습성이 적은 PCD를 먼저 시도해야 합니다.
⑤ 대장 내시경 배액: 대장 내시경을 통한 배액은 장벽 내 농양(Intramural abscess)이나 담관(Common bile duct)의 농양에는 적용되나, 복강 내(장벽 바깥, S상 결장 주위)에 위치한 농양에는 접근이 불가능하거나 위험할 수 있습니다. 표준 치료법이 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 70세 남성, 게실염 합병증(농양)으로 입원 중. 항생제 정맥 주사 치료 72시간 후에도 발熱 지속.
진단적 접근: 이미 CT로 5cm 농양이 확인된 상태. 다음 단계는 치료적 접근.
치료 계획: 1) CT 유도하 PCD 시행. 2) PCD 후에도 지속적인 배액과 함께 항생제 치료 유지. 3) 추적 CT로 농양 소실 확인. 4) 염증이 완전히 가라앉은 후(보통 6-8주 후) 전기적 수술(Elective surgery)으로 게실염이 발생한 부위의 선택적 절제술(Sigmoid colectomy)을 고려할 수 있습니다.
주의사항: PCD 도중 또는 후에 환자 상태가 악화되면(복막염 징후, 혈역학적 불안정) 즉시 수술적 개복술(Exploratory laparotomy)을 고려해야 합니다.