KMLE 핵심 해설
이 문제는 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD)의 두 축인
크론병(Crohn's disease)과
궤양성 대장염(Ulcerative Colitis, UC)을 구분하는
감별 진단의 핵심 포인트를 묻고 있습니다. 두 질환은 증상이 비슷하지만, 병리 소견, 침범 범위, 치료 및 예후가 다르므로 정확한 감별이 필수적입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis):
정답인 ②번은 크론병의
Pathognomonic!에 가까운 세 가지 특징을 모두 포함합니다:
비연속적인 병변(Skip lesion),
누공(Fistula),
장벽 전층 침범(Transmural inflammation). 이는 크론병이 소장(특히 회장 말단)부터 대장까지
어느 부위든 침범할 수 있으며, 염증이 점막을 뚫고 장벽 전체를 침범하여 인접 장기와의
누공을 잘 형성하는 병태생리적 특징을 정확히 반영합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
크론병은
감별 포인트! 장벽 전층염(Transmural inflammation)이 핵심입니다. 염증이 점막하층, 근육층, 장막층까지 모두 침범하기 때문에 장벽이 두꺼워지고, 장관 사이 또는 장관과 피부/방광/질 사이에
누공이 생기기 쉽습니다. 또한, 병변이 건강한 점막을 사이에 두고 뛰어넘는
Skip lesion 양상을 보입니다. 반면, 궤양성 대장염은 염증이
점막과 점막하층에 국한되어 직장에서 시작해 연속적으로 근위부로 퍼지는 특징이 있습니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
①
감별 포인트! "점막에 국한된 염증, 연속적인 병변, 가성 용종"은 모두
궤양성 대장염의 특징입니다. 가성용종(Pseudopolyps)은 궤양 사이에 남은 정상 점막이 돌출되어 생깁니다.
③ "직장 침범"은 궤양성 대장염에서 거의 100% 나타나는 특징이며, "p-ANCA 양성"도 궤양성 대장염과 더 연관성이 높습니다(약 60-70%). 크론병은 ASCA(anti-Saccharomyces cerevisiae antibody) 양성률이 더 높습니다.
④ "점막에 국한된 염증", "항문 주위 병변 없음"은 궤양성 대장염의 특징입니다. "독성 거대결장(Toxic megacolon)"은 두 질환 모두에서 발생할 수 있는 합병증이지만, 궤양성 대장염에서 더 흔합니다.
⑤ "비건락성 육아종"과 "항산 주위 병변"은 크론병의 특징이 맞지만, "p-ANCA 양성"은 궤양성 대장염과 더 강한 연관성을 가집니다. 따라서 '크론병을 시사하는 소견으로만' 짝지어진 것은 아닙니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
감별이 끝나면 치료가 달라집니다.
1.
크론병 치료: 1차 약제는 종종
메살라민(Mesalamine) (경증~중등도 대장형) 또는
스테로이드(Steroids) (중등도~중증). 난치성 또는 누공성 크론병에는
면역조절제(Azathioprine, Methotrexate) 또는
생물학적 제제(Anti-TNFα like Infliximab, Adalimumab)가 사용됩니다. 수술은 합병증(폐쇄, 누공, 농양)이 있을 때 고려.
2.
궤양성 대장염 치료: 경증~중등도는 직장/경구용
메살라민이 1차 선택. 중등도~중증은
스테로이드. 스테로이드 의존/불응성에는
면역조절제 또는
생물학적 제제. 궤양성 대장염은 전절제술(Total proctocolectomy)로 완치 가능.
핵심 알고리즘
염증성 장질환(IBD) 감별 진단
1.
병변 분포: Skip lesion(크론병) vs. 연속적/직장 시작(UC)
2.
침범 깊이: 전층염(크론병) vs. 점막/점막하 국한(UC)
3.
내시경/영상: 누공, 농양, 좁아짐(크론병) vs. 미란, 궤양, 가성용종(UC)
4.
병리: 비건락성 육아종(크론병, 30%에서 관찰) vs. 없음(UC)
5.
혈청 표지자: ASCA(크론병) vs. p-ANCA(UC) -
진단적 특이도는 높지만 민감도는 낮음!
감별 진단 table
| 구분 | 크론병(Crohn's) | 궤양성 대장염(UC) |
|---|
| 침범 부위 | 구강~항문 전장관 (회장 말단 호발) | 대장만 (직장에서 시작, 연속적) |
| 병변 형태 | 비연속적(Skip lesion) | 연속적(Continuous) |
| 침범 깊이 | 전층염(Transmural) | 점막/점막하층(Mucosal/Submucosal) |
| 내시경 소견 | 아프타 궤양, 조약돌 양상, 좁아짐 | 미란, 궤양, 취약성, 가성용종 |
| 합병증 | 누공, 농양, 장폐색, 항문 병변 | 독성 거대결장, 대장암 위험 증가 |
| 혈청 표지자 | ASCA (Anti-Saccharomyces cerevisiae Ab) | p-ANCA (Perinuclear Anti-Neutrophil Cytoplasmic Ab) |
약물 포인트
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메살라민(Mesalamine): 국소/전신 항염증제. IBD의 1차 치료제. 신독성(간질성 신염) 주의.
•
스테로이드(Steroids): 급성기 염증 억제용.
장기 사용 금기 (골다공증, 당뇨 등 부작용).
•
아자티오프린(Azathioprine): 스테로이드 감량/유지 요법.
백혈구 감소, 췌장염, 간독성 모니터링 필수.
•
인플릭시맵(Infliximab): Anti-TNFα 제제.
주사 반응, 감염 활성화(결핵 재활성화!), 심부전 악화 주의.
KMLE 족보 암기법
•
크론병 특징 암기: "Skip해서 전층으로 뚫어서(Fistula) Granuloma 만든다"
- Skip lesion, Transmural, Fistula, Granuloma
•
궤양성 대장염 특징 암기: "직장에서 연속적으로 점막만 침범해 Pseudopolyps 만든다"
- Rectum, Continuous, Mucosal, Pseudopolyps
최신 가이드라인 변화
• 과거에는 크론병에서 스테로이드가 1차 선택이었으나, 현재는
초기 중증/예후 불량군에서 생물학적 제제를 조기 사용(Top-down therapy)하는 전략이 강조됩니다.
• 궤양성 대장염의 대장암 감시(Colonoscopy surveillance)는 진단 후 8-10년부터 1-2년마다 권고됩니다.