50세 남성이 최근 2개월간 흑색변(melena)과 어지러움을 주소로 내원했다. V/S: BP 100/70m… | 마이메르시 MyMerci
위장관
문제
50세 남성이 최근 2개월간 흑색변(melena)과 어지러움을 주소로 내원했다. V/S: BP 100/70mmHg, HR 105text{min. 혈액 검사 결과는 아래와 같다. 응급 상부위장관 내시경에서 위 전정부 소만 곡에 sim 1cm 크기의 깊은 궤양이 관찰되었고, 궤양 바닥에서 분출성 출혈이 확인되었다. 이 환자에게 가장 우선적으로 필요한 처치는?
Hb 7.5g/dL, BUN/Cr 40/1.0mg/dL.
1PPI (proton pump inhibitor) 정맥 투여
2수혈 (Packed RBC)
3응급 내시경적 지혈술✓ 정답
4H2 수용체 차단제 투여
5금식 및 수액 요법
해설
흑색변, 빈혈, 저혈압/빈맥, 높은 BUN/Cr 비는 상부 위장관 출혈에 의한 혈역학적 불안정 상태를 시사한다. 내시경에서 확인된 분출성 출혈은 활동성 출혈 징후 중 가장 심각한 소견으로, 응급 내시경적 지혈술이 출혈을 멈추기 위한 가장 우선적인 처치이다. 수액, 수혈, PPI 투여는 지혈술과 병행하는 중요한 보조 요법이다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 상부위장관 출혈(Upper GI bleeding)로 인한 혈역학적 불안정 상태입니다. 핵심 징후는 흑색변, 저혈압(BP 100/70mmHg), 빈맥(HR 105/min), 그리고 심한 빈혈(Hb 7.5g/dL)입니다. 특히 BUN/Cr 비율 40은 상부위장관 출혈에서 혈액 단백질이 장내에서 분해되어 흡수되기 때문에 나타나는 특징적인 소견입니다.
정답 근거 및 기전: 응급 내시경에서 Pathognomonic!분출성 출혈(Spurting bleeding)이 확인되었습니다. 이는 Forrest 분류 Ia형으로, 가장 높은 재출혈 위험을 가지며, 내시경적 지혈술 없이는 자발적으로 멈추기 어려운 상태입니다. 따라서 혈역학적 불안정과 활동성 출혈이 동시에 존재할 때, 가장 우선적이고 결정적인 처치는 출혈을 직접 멈추는 것, 즉 응급 내시경적 지혈술입니다. 이는 클립 결찰(Clip), 열응고(Coagulation), 주사요법(Injection) 등을 통해 이루어집니다.
오답 분석:
① PPI 정맥 투여: 매우 중요하지만, 1차 치료가 아닌 보조 요법입니다. PPI는 위산 분비를 억제해 궤양 바닥의 혈전 형성을 돕고 재출혈을 예방하지만, 현재 진행 중인 분출성 출혈을 즉시 멈추지는 못합니다. 내시경 지혈술 후 고용량 정맥 주사로 투여합니다.
② 수혈(Packed RBC): 혈역학적 불안정을 교정하는 데 필수적이지만, 출혈 원인을 치료하지 않은 채 수혈만 하는 것은 '통이 터진 채 물만 붓는 것'과 같습니다. 내시경 지혈술과 병행하여 시행해야 합니다.
④ H2 수용체 차단제 투여: PPI에 비해 위산 억제 효과가 약하고, 급성 출혈 시 일차 선택약이 아닙니다. 현재 표준 치료에서 PPI가 우선됩니다.
⑤ 금식 및 수액 요법: 기본적인 처치이지만, 분출성 출혈을 가진 혈역학적 불안정 환자에게는 불충분한 조치입니다. 수액 요법은 지혈술을 준비하는 동안 혈압을 유지하기 위해 시행됩니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 50세 남성, 흑색변/어지러움 2개월. 활력 징후: 저혈압, 빈맥. 검사: 심한 빈혈, 높은 BUN/Cr 비. 응급 내시경: 위 전정부 소만 곡의 깊은 궤양에서 분출성 출혈 확인.
진단적 접근:
1. 초기 평가 & 안정화: 활력 징후 모니터링, 2개의 큰 정맥로 확보, 크리스탈로이드 수액 정맥 주입 시작. 혈액형 교차 검사 준비.
2. 위험도 평가: Glasgow-Blatchford 점수(GBS)나 Rockall 점수를 이용해 재출혈 위험과 사망률을 평가합니다. 이 환자는 고위험군입니다.
3. 확진 및 치료 동시 수행: 혈역학적으로 불안정한 고위험 출혈 환자에서는 응급 내시경(24시간 이내, 가능하면 12시간 이내)이 진단과 치료를 동시에 수행하는 최선의 방법입니다.
치료 계획:
1. 1차 치료(우선순위): 응급 내시경 하에 내시경적 지혈술(클립, 열응고, 아드레날린 주사) 시행.
2. 보조/지지 요법: 내시경 지혈술 직후 고용량 PPI 정맥 주사(예: 에소메프라졸 80mg bolus 후 8mg/hr 지속 주입) 시작. 혈색소 7g/dL 미만 또는 지속적인 혈역학적 불안정 시 농축적혈구 수혈.
3. 원인 치료:헬리코박터 파일리(Helicobacter pylori) 검사 시행 후 양성이면 제균 치료. 비스테로이드성 소염진통제(NSAID) 복용 여부 확인 및 중단.
주의사항:
- 내시경 전 과도한 위 세척은 필요하지 않습니다.
- 응급 내시경 시기도 중요합니다. 혈역학적으로 매우 불안정한 환자(예: 쇼크)는 수액/수혈로 일차적으로 안정화시킨 후 내시경을 시행해야 할 수 있습니다.
- 내시경적 지혈에 실패하거나 재출혈이 반복되면 혈관조영술 색전술(Angiography with embolization)이나 응급 수술을 고려합니다.
핵심 개념
Forrest 분류 — 위궤양 출혈의 내시경 소견에 따른 재출혈 위험도 분류. Ia(분출성), Ib(삼출성)는 고위험군, IIa(노출 혈관)는 중등도 위험, IIb(혈전 부착), IIc(혈색소 침착), III(청결한 바닥)은 저위험군.
Glasgow-Blatchford 점수 — 상부위장관 출혈 환자의 입원 및 수혈 필요성, 사망률을 예측하는 임상 점수. 혈액 요소, 헤모글로빈, 혈압, 맥박 등으로 계산. 점수가 높을수록 고위험.
높은 BUN/Cr 비율 — 신전성(Prerenal) 질환 또는 상부위장관 출혈에서 나타남. 출혈 시 장내 혈액 단백질이 분해되어 생성된 요소질소(BUN)의 재흡수 증가가 원인.
내시경적 지혈술 — 내시경을 통해 출혈 부위에 직접 클립, 열응고, 주사(아드레날린, 경화제) 등을 적용하여 출혈을 멈추는 시술. 급성 상부위장관 출혈의 일차 치료.
고용량 PPI 정맥 주사 — 내시경적 지혈술 후 재출혈 예방을 위한 표준 치료. 위산 pH >6을 유지해 혈전 안정화를 도움. 예: 에소메프라졸 80mg bolus 후 8mg/hr 72시간 지속 주입.
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