양측성 신동맥 협착 환자에게 ACEI/ARB 투여 시, 혈압 유지를 위한 Angiotensin II의 사구체 이(efferent) 세동맥 수축 작용이 차단되어 GFR이 급격히 감소하고 급성 신손상 (AKI)이 발생할 수 있다. (난이도: 상, 약물 투여의 위험성)
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 문제는 ACE 억제제(ACEI)의 중요한 금기 사항을 묻는 문제입니다. ACEI는 고혈압과 당뇨병성 신증(Diabetic Nephropathy)의 1차 선택 약물이지만, 특정 상황에서는 오히려 신기능을 급격히 악화시킬 수 있습니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 문제에서 제시된 핵심 키워드는 "신장 동맥을 지나가는 혈류량 감소"입니다. 이는 신동맥 협착(Renal Artery Stenosis)을 암시합니다. 특히, 감별 포인트! 양측성 협착이나 기능적으로 단독 신(예: 한쪽 신장이 없는 경우)의 협착에서 ACEI 투여는 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)의 위험이 매우 높습니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 정상적인 신장에서는 안지오텐신 II(Angiotensin II)가 사구체 출구(Efferent 세동맥)를 수축시켜 사구체 내 압력을 유지합니다. 신동맥 협착이 있는 신장은 협착 부위 이하의 혈압이 낮아지기 때문에, 이 보상 기전에 더욱 의존하게 됩니다. 이때 ACEI를 투여하면 안지오텐신 II 생성이 억제되어 Efferent 세동맥의 긴장도가 떨어지고, 결과적으로 사구체 여과압이 급격히 하락하여 사구체 여과율(GFR)이 급감하게 됩니다. 이는 역행성(Reversible) 급성 신손상을 유발합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례 (Patient Presentation): 68세 남성, 고혈압 과거력이 있어 새로 처방받은 리시노프릴(Lisinopril)을 복용 시작한 지 1주일 후, 전신 무력감과 소변량 감소로 내원. 혈청 크레아티닌(Cr)이 기저치 1.2 mg/dL에서 3.8 mg/dL로 급격히 상승.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1) 가장 먼저 할 검사: 신초음파로 신장 크기와 구조 평가. 2) 확진 검사: 신동맥 도플러 초음파 또는 CT/MRA로 신동맥 협착 유무 및 정도 확인. 3) ACEI/ARB 즉시 중단.
치료 계획 (Management Plan): 1) ACEI 중단 후 대체 약물(예: 칼슘 채널 차단제)로 혈압 조절. 2) 수액 공급으로 신관관(renal perfusion) 개선 시도. 3) 협착이 심하고 신기능 회복이 없을 경우, 혈관성형술(PTRA)이나 스텐트 시술을 고려.
주의사항 (Contraindications & Warning): 양측성 신동맥 협착, 기능적 단독 신의 협착은 ACEI/ARB의 절대적 금기입니다. 또한, 임신 중 사용은 태아 독성(신장 발달 이상, 양수과소증, 태아 사망)을 유발하므로 금기입니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.