KMLE 핵심 해설
이 환자는
하벽 심근경색(Inferior STEMI) 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 직후 급성 저혈압과 새로운 수축기 잡음이 발생한 경우입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 하벽 경색은 우관상동맥(RCA) 또는 우회선동맥(LCx)의 폐색으로 발생하며, 이 동맥들은
후내측 유두근(Posteromedial papillary muscle)에 혈액을 공급합니다. 따라서 하벽 경색은 이 유두근의 허혈이나 파열을 동반하기 쉽습니다. 유두근 파열은
급성 중증 승모판막 역류(Acute severe MR)를 일으켜, 심한 저혈압과 함께 전형적으로
심첨부에서 전파되는 전수축기 잡음(Pansystolic murmur)을 유발합니다. 이는 심근경색 후 가장 흔한 기계적 합병증 중 하나입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 하벽 경색 후 발생한 급성 저혈압과 새로운 수축기 잡음은
유두근 파열(Papillary muscle rupture)에 의한 급성 승모판막 역류를 가장 먼저 의심해야 합니다. 유두근 파열은 경색 후 2~7일째에 호발하지만, 조기 재관류 치료(PCI) 후에도 발생할 수 있습니다. 재관류로 인한 재관류 손상(Reperfusion injury)이 파열을 촉진할 수 있죠. 이로 인한 급성 MR은 좌심방으로의 혈액 역류로 전향적 심박출량이 급격히 감소하여 심인성 쇼크(Cardiogenic shock)를 유발합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
- 감별 포인트! ①번 심실 중격 파열(VSR) 역시 수축기 잡음과 저혈압을 유발하지만, 잡음이 흉골 좌연에서 가장 크게 들리고 심한 우심실 부전 징후(경정맥 울혈, 간비대)가 동반되는 경우가 많습니다. 전벽 경색에서 더 호발합니다.
- ③번 심낭 압전(Cardiac tamponade)은 심장 파열의 결과로 발생할 수 있으나, 청진 소견으로는 심잡음이 아닌 심음 감소(Muffled heart sound)와 함께 기립불가능한 저혈압, 기이맥(Paradoxical pulse), 경정맥 울혈이 삼징(Beck's triad)을 이룹니다.
- ④번 좌심실 자유벽 파열(LV free wall rupture)은 가장 치명적인 합병증으로, 대부분 심낭 압전을 동반하여 급사하거나 쇼크에 빠집니다. 수축기 잡음은 일반적으로 동반되지 않습니다.
- ⑤번 대동맥판막 급성 역류(Acute AR)는 이완기 잡음(Decrescendo diastolic murmur)이 특징이며, 승모판막 역류와는 청진 소견이 명확히 다릅니다. 심근경색과의 직접적 연관성은 드뭅니다.