45세 남성이 수년간 반복되는 상복부 통증으로 내원하였다. 통증은 주로 식사 후 악화되었으며 진통제 복용에도 점차 효과가 감소하였다. 과거력에서 만성 음주력이 확인되었고, 최근에는 체중 감소와 간헐적인 지방변을 호소하였다. 복부 CT에서 췌장 실질의 위축과 다발성 석회화 소견이 관찰되었으며, 주췌관의 국소적인 협착과 상류부 확장이 동반되어 있었다. 현재 발열이나 백혈구 증가 소견은 없으며 통증의 정도는 비교적 경미한 상태이다. 이 환자에서 가장 적절한 처치는?
1췌장 절제술
2내시경적 췌관 스텐트 삽입✓ 정답
3항암 화학 요법
4관찰 및 진통제 복용
5Whipple 술기
해설
만성 췌장염으로 인한 췌관 협착에서 증상이 경미한 경우 내시경적 췌관 감압이 우선 고려됩니다.
Case Analysis
45세 남성으로, 만성 음주력, 식후 상복부 통증, 체중 감소, 지방변(steatorrhea)을 보입니다. 복부 CT에서 췌장 실질 위축, 다발성 석회화, 주췌관(main pancreatic duct) 협착과 상류부 확장이 확인되었습니다. 이는 만성 췌장염(Chronic Pancreatitis)의 전형적인 영상 소견입니다. 발열이나 백혈구 증가가 없어 급성 악화는 아닙니다. 핵심 문제는 만성 췌장염의 합병증인 '주췌관 협착'으로 인한 통증과 췌액 배출 장애입니다. 교과서(Harrison's Principles of Internal Medicine)에 따르면, 만성 췌장염의 통증 기전에는 췌관 내압 상승, 실질 내 압력 증가, 신경염 등이 있으며, 췌관 확장과 협착이 있을 경우 내시경적 또는 수술적 감압이 치료 옵션으로 고려됩니다.
Prof's Note
만성 췌장염의 통증 관리 알고리즘은 'STEP-WISE' 접근이 원칙입니다. 1단계: 생활 습관 교정(금주, 금연) 및 경구 효소제, 진통제. 2단계: 내시경적 치료(췌관 스텐트, 석회화 제거). 3단계: 수술적 치료. 본 증례는 췌관 협착이 명확하고 통증이 지속되며, 아직 발열 등 감염 증거가 없으므로, 침습성이 적은 2단계 내시경적 치료가 가장 적절한 첫 번째 시도입니다.
Management
본 환자에게 가장 적절한 처치는 내시경적 역행성 췌담관조영술(ERCP)을 통한 췌관 스텐트 삽입(Pancreatic duct stenting)입니다. 이는 협착 부위를 확장시켜 췌관 내압을 낮추고 췌액 배출을 원활하게 하여 통증을 완화시키는 목적입니다. 동반된 지방변에는 고용량의 췌장 효소제(Pancreatic enzyme replacement therapy)를 식사와 함께 투여합니다. 절대적인 금주를 지속적으로 교육해야 합니다.
Critical Warning내시경적 시술 전에 반드시 비침습적 영상(CT/MRCP)으로 해부학적 구조와 협착 위치를 확인해야 합니다. 무턱대고 ERCP를 시행하다가 미확인된 췌관암을 놓치거나, 시술 후 췌장염을 유발할 위험이 있습니다. 또한, 스텐트는 일시적 해결책일 수 있으며, 막힘, 이동, 감염 등의 합병증을 주기적으로 모니터링해야 합니다.
Chronic Pancreatitis — 만성 췌장염은 췌장 실질의 비가역적 손상과 섬유화로 특징지어지는 염증성 질환입니다. 주요 원인은 알코올, 흡연이며, 임상적으로 지속적/재발성 복통, 외분비 기능 부전(지방변, 체중 감소), 내분비 기능 부전(당뇨)을 유발합니다.
Main Pancreatic Duct — 주췌관(Wirsung관)은 췌장 전체에서 분비된 췌액을 모아 십이지장 유두를 통해 배출하는 주요 관로입니다. 만성 췌장염에서 석회화나 섬유화로 인해 협착되면 상류부가 확장되고 췌관 내압이 상승하여 통증의 주요 원인이 됩니다.
Steatorrhea — 지방변은 췌장의 외분비 기능이 정상의 10% 미만으로 저하되어 지방 소화 효소(리파아제)가 부족할 때 발생합니다. 대변은 악취가 나고, 기름기가 많으며, 변기가 물에 뜨는 특징이 있습니다.
ERCP — 내시경적 역행성 췌담관조영술은 십이지장 내시경을 통해 유두에 카테터를 삽입하고 조영제를 주입하여 담관과 췌관을 조영하는 진단 및 치료 시술입니다. 담석 제거, 스텐트 삽입, 조직 검체 채취 등에 널리 사용됩니다.
Pancreatic Duct Stenting — 췌관 스텐트 삽입은 ERCP를 통해 협착된 췌관 부위에 플라스틱 또는 금속 스텐트를 위치시켜 내강을 유지시키는 치료법입니다. 췌관 내압을 감소시켜 통증을 완화하고 췌액 배출을 돕는 것이 목적입니다.