56세 남성이 7주 전 급성 췌장염으로 입원 치료를 받았으며, 최근 수일간 발열과 지속적인 상복부 통증이 악화되어 재내원하였다. 신체 진찰에서 38.6℃의 발열이 확인되었고 복부 CT에서 췌장 주위에 국소적인 액체 저류가 관찰되며, 내부에 공기 음영을 동반한 낭성 병변이 확인되었다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 이 환자에서 가장 적절한 치료는?
Case Analysis
56세 남성 환자는 급성 췌장염(Acute Pancreatitis) 발병 7주 후 발열과 통증 악화로 내원하였습니다. 이는 급성 췌장염의 후기 합병증을 시사합니다. 주요 소견은 발열(38.6℃), 백혈구 증가증(Leukocytosis) (18,500/µL), CRP의 현저한 상승 (22 mg/dL)로 전신적 염증 및 감염을 지지합니다. 결정적인 영상 소견은 복부 CT에서 발견된 췌장 주위 낭성 병변 내부의 공기 음영(Gas Collection)입니다. 이는 감염된 괴사 조직 내에서 가스 생성균이 활동하고 있음을 의미하는 매우 특이적인 소견입니다. 급성 췌장염 후 4주 이상 경과한 시점에서 발생한, 감염이 동반된 췌장 주위 액체/괴사물 집합체는 감염성 췌장 괴사(Infected Pancreatic Necrosis) 또는 췌장 농양(Pancreatic Abscess)으로 정의됩니다(Harrison's 내과학). 이러한 감염성 합병증은 보존적 치료나 항생제 단독으로는 치유되지 않으며, 반드시 배액(Drainage)이 필요한 응급 상황입니다.
Mnemonic
췌장염 합병증의 시기별 구분: "4주가 기준, 액체냐 고체냐, 공기 있으면 감염"
* 4주 이내: 급성 액체 집합체(Acute Peripancreatic Fluid Collection) / 급성 괴사 집합체(Acute Necrotic Collection)
* 4주 이후: 유사낭종(Pseudocyst) / 벽화성 괴사(Walled-off Necrosis, WON)
* 공기 음영(Gas) = 감염(Infection)의 확실한 증거 → 배액 필요
Management
감염성 췌장 괴사(Infected Walled-off Necrosis)의 일차 치료는 배액(Drainage)입니다. 첫 번째 선택은 내시경 초음파 유도하 경위적 배액(Endoscopic Ultrasound-guided Transmural Drainage) 또는 경피적 배액(Percutaneous Drainage)입니다. 이는 개복 수술에 비해 침습성이 낮고 사망률을 줄일 수 있습니다. 배액과 동시에 광범위 항생제(예: 카바페넴계, Piperacillin-tazobactam) 정주 요법을 병행하여 균혈증을 예방합니다. 내시경적 배액 후, 괴사 조직이 많다면 추가적인 내시경 괴사 조직 절제술(Endoscopic Necrosectomy)이 필요할 수 있습니다.
Critical Warning
* 절대 금기: 항생제 단독 치료 또는 경과 관찰. 감염성 괴사는 폐쇄 공간의 감염으로, 항생제가 병변 내에 충분히 도달할 수 없어 패혈증으로 진행할 위험이 큽니다.
* 초기 치료로 췌장 절제술은 지양합니다. 급성기나 초기 합병증기에 개복 수술은 이환율과 사망률이 매우 높습니다. 현대 치료는 "단계적 접근법(Step-up Approach)"으로, 최소 침습적 배액을 먼저 시도합니다.
급성 췌장염 — Acute Pancreatitis. 췌장 효소의 자가소화로 인한 급성 염증. 주요 원인은 담석과 알코올. 진단은 전형적인 통증에 아밀라아제/리파아제 3배 이상 상승 또는 영상 소견으로 합니다.
감염성 췌장 괴사 — Infected Pancreatic Necrosis. 급성 췌장염 후 4주 이상 경과한 시점에서 발생한 벽화성 괴사(Walled-off Necrosis)에 감염이 동반된 상태. CT에서 병변 내 공기 음영이 진단에 도움을 주며, 즉각적인 배액이 필수인 중증 합병증입니다.
내시경적 배액 — Endoscopic Drainage. 내시경 초음파(EUS) 유도하에 위나 십이지장 벽을 통해 췌장 주위 농양이나 괴사 집합체에 스텐트를 삽입하는 최소 침습적 시술. 개복 수술에 비해 합병증 위험이 낮아 현재 일차 치료 옵션으로 권고됩니다.
CRP — C-reactive Protein. 급성기 반응물질로, 감염이나 조직 손상 시 간에서 생성되어 혈중 농도가 급격히 상승합니다. 췌장염에서 중증도 평가와 경과 관찰에 유용한 지표이며, 본 증례처럼 22 mg/dL의 매우 높은 수치는 활발한 감염/염증을 시사합니다.
벽화성 괴사 — Walled-off Necrosis (WON). 급성 췌장염 발병 4주 후에 형성되는, 잘 정의된 벽을 가진 췌장 실질 및 주위의 괴사 조직 집합체. 감염이 없으면 무증상일 수 있으나, 감염이 발생하면(Infected WON) 급격히 악화됩니다.