64세 남자가 최근 수개월간 체중 감소와 지속적인 상복부 통증으로 내원하였다. 복부 CT에서 췌장 두부에 종괴가 관찰되며, 종양은 상장간막동맥과 복강동맥을 광범위하게 둘러싸고 있다. 간이나 폐 등 원격 장기로의 전이 소견은 보이지 않는다. 외과적 절제가 불가능하다는 평가를 받았다. 이 환자에서 가장 적절한 치료는?
1췌십이지장절제술
2고식적 담도 스텐트 삽입 후 경과 관찰
3항암화학요법 단독
4항암화학요법과 방사선 치료의 병합 치료✓ 정답
5보존적 치료
해설
원격 전이는 없으나 주요 혈관을 침범하여 절제가 불가능한 국소 진행성 췌장암에서는 항암화학요법과 방사선 치료를 병합한 치료가 표준 치료입니다.
Case Analysis
환자는 국소 진행성 췌장암(Locally Advanced Pancreatic Cancer)의 전형적인 증례입니다. 상복부 통증과 체중 감소는 췌장암의 흔한 증상이며, CT에서 췌장 두부 종괴가 상장간막동맥(SMA)과 복강동맥(CA)을 광범위하게 둘러싸고 있어 외과적 절제가 불가능(Unresectable)하다고 평가되었습니다. 원격 전이가 없으므로, 이는 국소 진행성(Stage III)에 해당합니다. NCCN 가이드라인에 따르면, 절제 불가능한 국소 진행성 췌장암의 일차 치료는 동시 항암방사선요법(Concurrent Chemoradiation Therapy, CRT) 또는 유도 항암화학요법(Induction Chemotherapy) 후 CRT를 고려하는 것입니다. 이는 종양의 국소 조절과 잠재적 절제 가능성(Conversion therapy)을 높이기 위한 표준 접근법입니다.
Prof's Note
췌장암의 수술 가능성(Resectability)은 혈관 침범 정도에 따라 결정됩니다. 상장간막정맥/문맥(SMV/PV)의 제한적 침범은 '경계선 절제 가능(Borderline Resectable)'이지만, 상장간막동맥(SMA)이나 복강동맥(CA)의 광범위한 포위는 명백한 '절제 불가능(Unresectable)'의 기준입니다. 이 경우 수술은 R2 절제(육안적 잔류 종양)를 초래할 가능성이 극히 높아 금기입니다.
Management
국소 진행성 췌장암의 표준 치료는 동시 항암방사선요법(CRT)입니다. 일반적으로 Gemcitabine 또는 5-FU/Capecitabine 기반의 항암제를 방사선 치료(보통 50.4 Gy)와 동시에 시행합니다. 최근에는 유도 항암화학요법(예: FOLFIRINOX 또는 Gemcitabine+nab-paclitaxel)을 2-6개월 선행 시행한 후 재평가하여, 종양이 축소되어 절제 가능해지면 수술을 고려하기도 합니다. 치료 목표는 국소 종양의 진행 지연, 통증 조절, 그리고 생존 기간 연장입니다.
Critical Warning혈관을 광범위하게 침범한 종양에 대한 무리한 수술 시도는 출혈, 장 허혈 등 치명적 합병증을 유발할 수 있으며, 수술 자체가 환자 예후를 오히려 악화시킬 수 있습니다. 또한, 담도 폐쇄가 동반된 경우, CRT 전후에 담도 스텐트 삽입과 같은 고식적 시술이 선행되어야 황달과 담관염을 예방할 수 있습니다.
국소 진행성 췌장암 — 원격 전이는 없으나 국소 주요 혈관(상장간막동맥, 복강동맥, 상장간막정맥 등)을 침범하여 근치적 절제가 불가능한 췌장암을 의미합니다. AJCC Stage III에 해당하며, 동시 항암방사선요법이 표준 치료입니다.
상장간막동맥 — 복부 대동맥에서 갈라져 나와 소장, 대장의 대부분에 혈액을 공급하는 주요 동맥입니다. 췌장 두부 종양이 이 동맥을 180도 이상 둘러싸면 절제 불가능의 결정적 기준이 됩니다.
동시 항암방사선요법 — 항암제와 방사선 치료를 동시에 시행하는 치료법으로, 방사선에 대한 종양 세포의 감수성을 높여 국소 종양 조절 효과를 시너지적으로 증가시킵니다. 국소 진행성 췌장암, 식도암, 직장암 등에서 표준 치료로 사용됩니다.
췌십이지장절제술 — 췌장 두부, 담도 하부, 십이지장, 부분 위를 절제하고 위장관 및 담도를 재건하는 대수술입니다. 절제 가능한 췌장 두부암의 유일한 근치적 치료법이지만, 수술 부담과 합병증 위험이 높습니다.
고식적 치료 — 질병의 근본적 치료보다는 증상 완화, 삶의 질 향상, 합병증 예방을 목표로 하는 치료를 총칭합니다. 췌장암에서는 담도/십이지장 스텐트, 진통제, 영양 지원 등이 포함됩니다.