48세 남성이 6주 전 급성 췌장염으로 입원 치료 후 퇴원하였다. 최근 지속적인 상복부 불편감과 식후 포만감을 호소하여 시행한 복부 CT에서 췌장 미부에 5.5cm 크기의 낭성 병변이 관찰되었다. 병변은 내부가 균일한 액체 음영을 보이며 비교적 명확한 벽을 형성하고 있고, 주췌관과의 명확한 교통은 확인되지 않는다. 발열이나 백혈구 증가 소견은 없으며 전신 상태는 안정적이다. 이 환자에서 가장 적절한 치료는?
Case Analysis
48세 남성 환자로 급성 췌장염(Acute Pancreatitis) 후 6주가 지난 시점에서 상복부 불편감과 식후 포만감(Postprandial fullness)을 호소합니다. 복부 CT에서 췌장 미부에 5.5cm 크기의 낭성 병변이 발견되었습니다. 핵심 소견은 내부가 균일한 액체 음영을 보이고, 명확한 벽을 가지며, 주췌관(Main Pancreatic Duct)과의 교통이 없고, 감염 징후(발열, 백혈구 증가)가 없다는 점입니다. 급성 췌장염 후 4주 이상 지속되는, 췌장 내 또는 주변에 형성된 낭종(Cyst)은 췌장 가성낭종(Pancreatic Pseudocyst)으로 정의됩니다(Harrison's). 진성 낭종(True Cyst)이나 악성 낭종과 달리, 가성낭종은 상피세포로 이루어진 벽이 없고, 괴사 조직과 육아조직으로 둘러싸인 낭입니다. 본 증례는 급성 췌장염 병력, 4주 이상 경과, 증상 존재(불편감, 포만감), CT 소견(균일 액체, 명확한 벽, 주췌관 비교통)으로 췌장 가성낭종의 전형적인 모습입니다. 감염 증거가 없으므로 감염된 가성낭종(Infected Pseudocyst)이나 췌장 농양(Pancreatic Abscess)은 배제됩니다.
Prof's Note
췌장 낭성 병변의 접근은 '증상 유무'와 '감염 유무'가 첫 번째 갈림길입니다. 무증상 가성낭종은 크기가 6cm 미만이고 합병증이 없다면 경과 관찰이 원칙입니다. 그러나 이 환자처럼 증상이 있는 가성낭종은 자연 소실될 가능성이 낮고 합병증(출혈, 감염, 파열, 압박)의 위험이 있어 적극적 치료가 필요합니다. 1차 치료는 내시경적 배액술(Endoscopic Drainage)로, 수술에 비해 침습성이 낮고 회복이 빠릅니다.
Management
증상이 있는 췌장 가성낭종의 1차 치료는 내시경적 경위장 또는 경위관 배액술(Endoscopic Transmural or Transpapillary Drainage)입니다. 낭종이 위나 십이지장에 접해 있어야 시술이 가능합니다. 시술 후 배액관(Stent)을 삽입하여 지속적으로 내용물을 배출시킵니다. 수술적 배액술(External/Internal Drainage) 또는 절제술은 내시경적 접근이 실패하거나 불가능한 경우, 또는 낭종이 복잡한 해부학적 위치에 있을 때 고려합니다.
Critical Warning
급성 췌장염 발병 후 4주 미만의 불완전히 성숙한 낭종이나, 벽이 얇은 낭종에 무리하게 배액 시술을 시도하면 치명적인 복막 파열 및 복막염을 유발할 수 있습니다. 또한, 낭종 내부에 고형 성분이나 비균일 음영이 보일 경우, 췌장 낭성 종양(Cystic Neoplasm)을 반드시 의심하고, 단순 배액이 아닌 조직 검사를 통한 확진이 선행되어야 합니다.
췌장 가성낭종 — 췌장 가성낭종(Pancreatic Pseudocyst)은 급성 또는 만성 췌장염 후 췌장 효소에 의해 주변 조직이 소화되어 형성되는, 상피세포 벽이 없는 낭종입니다. 급성 췌장염 후 4주 이상 지속되는 것이 진단 기준이며, 증상이 있거나 합병증 위험이 높을 때 치료가 필요합니다.
내시경적 배액술 — 내시경적 배액술(Endoscopic Drainage)은 증상이 있는 췌장 가성낭종의 1차 치료법입니다. 내시경을 통해 위벽이나 십이지장 벽을 뚫고 낭종으로 접근하여(경위장) 또는 주췌관을 통해(경위관) 배액관을 설치하여 낭종 내용물을 배출시킵니다. 수술에 비해 침습성이 낮습니다.
주췌관 — 주췌관(Main Pancreatic Duct)은 췌장 전체에 분포한 췌액을 모아 십이지장 유두부로 운반하는 관입니다. 가성낭종과 주췌관의 교통 여부는 치료 방법 선택(경위관 배액 가능성)과 관련이 있으며, 본 증례에서는 명확한 교통이 확인되지 않았습니다.
급성 췌장염 — 급성 췌장염(Acute Pancreatitis)은 췌장 효소의 조기 활성화로 인한 췌장 자가소화와 국소/전신 염증 반응입니다. 주요 합병증 중 하나가 췌장 가성낭종 형성이며, 낭종은 일반적으로 발병 4주 후에 성숙합니다.
복부 CT — 복부 CT(Abdominal Computed Tomography)는 췌장 가성낭종의 진단, 크기 측정, 위치 확인, 벽의 성숙도 평가 및 다른 낭성 병변(종양 등)과의 감별에 있어 가장 중요한 영상 검사입니다. 균일한 액체 음영, 명확한 벽, 주변 조직과의 관계를 잘 보여줍니다.