54세 남성이 수년간 지속되어 온 상복부 통증으로 내원하였다. 통증은 최근 들어 빈도와 강도가 증가하였으며, 식사 후에 특히 심해지는 양상을 보였다. 진통제 투여와 췌장 외분비 보충 요법을 포함한 보존적 치료에도 증상은 호전되지 않았다. 최근 몇 달 사이 체중 감소가 관찰되었고, 간헐적으로 피부와 공막의 황변이 나타났다. 복부 CT에서 췌장 두부 부위에 국한된 만성 변화가 관찰되었으며, 해당 부위의 구조적 변형으로 인해 담즙 배출 장애가 시사되었다. 반면 췌장 체부와 미부의 실질은 비교적 보존되어 있었고, 원격 장기로의 병변 확산 소견은 확인되지 않았다. 이 환자의 통증 조절과 동반 합병증을 해결하기 위한 가장 적절한 수술적 치료는?
Case Analysis
환자는 수년간 지속된 상복부 통증이 식후 악화되고, 보존적 치료에 반응하지 않으며, 최근 체중 감소와 간헐적 황달이 발생했습니다. CT 소견은 췌장 두부(Pancreatic head)에 국한된 만성 변화와 담즙 배출 장애를 보여주며, 체부/미부는 보존되고 원격 전이는 없습니다. 이는 만성 췌장염(Chronic pancreatitis)의 전형적인 통증 패턴과 일치하지만, 통증의 진행, 체중 감소, 그리고 간헐적 폐쇄성 황달은 췌장 두부의 국소적 염증성 종괴가 담관을 압박하고 있음을 시사합니다. 교과서(Harrison's Principles of Internal Medicine)에 따르면, 보존적 치료에 실패하고 합병증(담관 폐쇄, 십이지장 폐쇄, 의심되는 악성 종양)이 동반된 국소적 만성 췌장염에서는 수술적 절제가 적응증이 됩니다. 본 증례는 병변이 췌장 두부에 국한되어 있으므로, 체부와 미부를 보존하면서 병변을 제거하는 근위부 췌장 절제술(Proximal pancreatectomy), 즉 췌장두십이지장절제술(Pancreaticoduodenectomy, Whipple procedure)이 가장 적절한 치료입니다.
Prof's Note
만성 췌장염의 수술 적응증을 기억할 때는 "FAILED"라는 암기법을 떠올리세요. F: Fistula (췌장 누공), A: Ascites (췌장성 복수), I: Infection (감염/농양), L: Lesion suspicious for cancer (악성 의심 병변), E: Endoscopic/surgical drainage failure (내시경/수술적 배액 실패), D: Duodenal/biliary obstruction (십이지장/담관 폐쇄). 본 환자는 'D'와 'L'에 해당합니다. 췌장 두부 병변으로 인한 담관 폐쇄와 보존적 치료 실패는 Whipple 수술의 강력한 적응증입니다.
Management췌장두십이지장절제술(Pancreaticoduodenectomy)을 시행합니다. 이는 췌장 두부, 담낭, 담도 하부, 십이지장 전부 및 위의 원위부 일부를 절제한 후, 췌장 잔부, 담도, 위를 공장과 문합하는 수술입니다. 수술 목적은 통증 완화, 담관 폐쇄 해소, 그리고 국소 병변의 확실한 제거(악성 가능성 배제)입니다. 수술 후에는 췌장 외분비 기능 부전 예방을 위한 췌장 효소제(Pancreatic enzyme replacement therapy)와 당뇨 관리가 필요할 수 있습니다.
Critical Warning
전공의가 흔히 간과하는 점은, CT상 원격 전이가 없고 병변이 국소적이라고 해서 무조건 측췌장공장문합술(Lateral pancreaticojejunostomy, Puestow procedure) 같은 배액 수술을 고려하는 것입니다. 이는 주로 췌관이 확장된 확산성 만성 췌장염에 적합합니다. 본 증례처럼 췌장 두부에 국한된 염증성 종괴(inflammatory mass)가 담관을 압박하여 황달을 유발한 경우, 배액술로는 담관 폐쇄를 근본적으로 해결할 수 없으며, 악성 종양을 배제하지 못합니다. 절제술이 필수적입니다.
만성 췌장염 — 만성 췌장염(Chronic pancreatitis)은 췌장 실질의 비가역적 손상과 섬유화로 특징지어지는 지속적인 염증 질환입니다. 주요 원인은 알코올 남용이며, 주요 증상은 지속적이거나 재발하는 상복부 통증입니다. 장기적으로는 외분비 부전(지방변, 체중 감소)과 내분비 부전(당뇨병)으로 이어질 수 있습니다.
췌장두십이지장절제술 — 췌장두십이지장절제술(Pancreaticoduodenectomy, Whipple procedure)은 췌장 두부의 악성 또는 양성 병변(췌장두부암, 만성 췌장염의 국소 종괴, 담도하부암 등)을 치료하기 위한 표준 수술법입니다. 췌장 두부, 담도 하부, 담낭, 십이지장 및 위의 원위부를 절제하고 재건합니다.
폐쇄성 황달 — 폐쇄성 황달(Obstructive jaundice)은 담석, 종양, 염증 등에 의해 담도가 막혀 담즙이 장으로 배출되지 못하고 혈중에 쌓여 발생하는 황달입니다. 피부 가려움증, 직접 빌리루빈 상승, 짙은 갈색 소변, 점토색 변을 동반합니다. 본 증례에서는 췌장 두부의 염증성 종괴가 담관을 압박하여 발생한 것입니다.
측췌장공장문합술 — 측췌장공장문합술(Lateral pancreaticojejunostomy, Puestow procedure)은 확장된 주췌관을 세로로 절개하여 공장과 측면으로 문합하는 배액 수술입니다. 주로 확장된 췌관을 가진 만성 췌장염 환자의 통증 완화를 위해 시행되며, 췌장 조직을 절제하지는 않습니다.
췌장 외분비 보충 요법 — 췌장 외분비 보충 요법(Pancreatic enzyme replacement therapy, PERT)은 만성 췌장염 등으로 인해 췌장에서 분비되는 소화 효소(리파아제, 아밀라아제, 프로테아제)가 부족한 환자에게 시행합니다. 지방변과 체중 감소를 예방하며, 식사와 함께 복용해야 효과적입니다.