62세 남자가 3개월 전부터 지속되는 상복부 불편감과 체중 감소로 내원하였다. 위내시경 검사에서 위 체부 대만에 5.5cm 크기의 궤양형 종괴가 관찰되었고, 조직 검사에서 위 선암(adenocarcinoma) 으로 확인되었다. 내시경 초음파(EUS)에서 종양은 근육층을 넘어 장막하층까지 침윤되어 있었으며, 복부 CT에서 주위 림프절 전이 2개가 의심되었고, 원격 전이는 관찰되지 않았다. 치료는?

림프절 전이가 의심되는 국소 진행 위암에서는 수술 전 항암치료가 권장됩니다.

Case Analysis 62세 남성 환자입니다. 3개월간의 상복부 불편감과 체중 감소는 위암의 경고 증상(Alarm symptom)에 해당합니다. 내시경 및 조직 검사로 위 선암(Adenocarcinoma)이 확진되었습니다. 내시경 초음파(EUS)에서 종양이 근육층을 넘어 장막하층(Subserosa)까지 침윤되어 있어 T3 병기로 분류됩니다. 복부 CT에서 국소 림프절 전이(N1)가 의심되나 원격 전이(M0)는 없습니다. 이를 종합하면, 이 환자는 국소 진행성 위암(Locally Advanced Gastric Cancer) (cT3N1M0, Stage IIIA)에 해당합니다. Harrison's Principles of Internal Medicine 및 NCCN 가이드라인에 따르면, 수술만으로는 재발 위험이 높은 국소 진행성 위암(T2 이상 또는 림프절 전이 의심)의 경우, 수술 전(Neoadjuvant) 항암화학요법 후 수술을 시행하는 것이 표준 치료입니다. 이는 종양의 크기를 줄이고 미세 전이를 조기에 치료하여 완치율을 높이는 데 목적이 있습니다.

Prof's Note 위암의 치료 전략은 병기(Stage)에 따라 결정됩니다. 조기 위암(T1a/T1b, N0)은 내시경적 절제(ESD/EMR)가 가능하나, 이 증례처럼 근육층 이상 침윤(T2 이상) 또는 림프절 전이가 의심되는 경우에는 반드시 수술적 절제가 필요합니다. 단, 바로 수술하는 것(Upfront surgery)보다는 선행(Neoadjuvant) 항암화학요법을 먼저 시행하는 것이 현재의 표준 치료(Standard of care)입니다. "진행성 위암, 림프절 전이 의심 = 선행 항암요법 후 수술"이라는 공식을 기억하세요.

Management 이 환자에게는 선행(Neoadjuvant) 항암화학요법을 시행해야 합니다. 구체적인 레지멘으로는 FLOT (5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin, Docetaxel) 요법이 표준입니다. 일반적으로 4주기(8주)의 선행 화학요법 후 재평가를 시행하고, 반응이 있다면 근치적 위 절제술(D2 림프절 절제술 포함)을 시행합니다. 수술 후 환자의 상태와 병리 결과에 따라 추가적인 보조(Adjuvant) 치료를 고려할 수 있습니다. Critical Warning 진단 당시 원격 전이가 없는 국소 진행성 위암에서 선행 치료 없이 바로 수술을 시행하는 것은 표준 치료에서 벗어난 선택입니다. 이는 재발 위험을 높이고 생존율을 저하시킬 수 있는 치명적 실수입니다. 또한, 내시경적 절제(ESD)는 T1a 병기의 조기 위암에만 적용 가능한 시술이며, 이 증례에는 절대적 금기입니다.