69세 남자가 수개월간 지속되는 상복부 통증과 체중 감소로 내원하였다. 상부 위장관 내시경 검사에서 위체부 대만측에 궤양 침윤성 병변이 관찰되어 조직 검사를 시행하였다. 수술 전 병기 평가를 위해 복부 CT와 흉부 CT를 시행하였다. 병리 조직 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
병리 조직 검사 결과
• 조직형: 저분화 선암(poorly differentiated adenocarcinoma)
• 침윤 깊이: 장막하층(subserosa) 침윤
• 림프혈관 침윤: 있음
• 복부 CT: 간에 다발성 저음영 병변 관찰
• 흉부 CT: 원격 림프절 전이 의심
Case Analysis
69세 남성의 수개월간 지속된 상복부 통증과 체중 감소는 위암(Gastric Cancer)의 경고 증상입니다. 내시경에서 관찰된 궤양 침윤성 병변은 진행성 위암을 시사합니다. 조직 검사 결과는 저분화 선암으로 공격적인 성상을 보입니다. 병리적 병기(TNM 분류)를 분석하면, 침윤 깊이가 장막하층(subserosa)으로 T3에 해당합니다. 림프혈관 침윤(Lymphovascular invasion)은 국소 및 원격 전이 위험을 높이는 불량 예후 인자입니다. 결정적으로, 영상 검사에서 간에 다발성 저음영 병변(전이 의심)과 원격 림프절 전이가 확인되었습니다. 이는 AJCC 8판 기준으로 원격 전이(M1)가 존재함을 의미하며, 병기는 Stage IV로 분류됩니다. Stage IV 진행성 위암에서 근치적 수술은 원칙적으로 적응증이 되지 않습니다.
Prof's Note
위암의 수술 적응증을 판단할 때는 TNM 병기를 명확히 파악하는 것이 핵심입니다. 'T3N?M1'은 이미 근치적 치료의 대상이 아닙니다. 이 증례에서 가장 중요한 단서는 '복부 CT'와 '흉부 CT' 소견입니다. 다발성 간 전이와 원격 림프절 전이는 절대적 수술 금기를 의미하며, 치료 목표가 완치(curative)에서 고식적(palliative)으로 전환되는 결정적 분기점입니다.
Management
원격 전이(Stage IV)가 동반된 진행성 위암의 1차 치료 목표는 증상 완화, 삶의 질 향상, 생존 기간 연장입니다. 표준 치료는 전신 항암 화학요법(Systemic Chemotherapy)입니다. HER2 양성인 경우 트라스투주맙(Trastuzumab)을 병용할 수 있습니다. 고식적 치료(Palliative care)는 통증 관리, 영양 지원(필요 시 장관루 또는 스텐트 삽입), 출혈/폐쇄 증상 조절 등을 포함하며, 항암 치료와 병행하여 조기에 시작해야 합니다.
Critical Warning
이 경우 위 절제술을 시행하는 것은 치명적 실수입니다. M1 병변을 가진 환자에게 불필요한 확대 수술은 수술 합병증, 회복 지연, 항암 치료 시작 시기 늦춤을 초래하여 환자 예후를 악화시킬 뿐입니다. 치료 결정은 반드시 다학제 접근(Multidisciplinary team meeting)을 통해 내려야 합니다.
저분화 선암(poorly differentiated adenocarcinoma) — 저분화 선암은 세포가 정상 선구조와 유사성이 적고, 빠르게 성장하며 공격적인 경향을 보이는 악성 종양입니다. 위암에서 림프관 침범과 전이 위험이 높은 불량 예후 인자로 작용합니다.
장막하층 — 장막하층은 위벽의 가장 바깥층인 장막(serosa) 바로 아래에 위치한 층입니다. 위암의 T 병기에서 장막하층 침윤은 T3에 해당하며, 장막을 침범하지 않은 국소 진행성 위암을 의미합니다.
림프혈관 침윤(Lymphovascular invasion) — 림프혈관 침윤은 암세포가 림프관이나 혈관 내부로 침투한 것을 의미합니다. 이는 암세포가 국소 림프절 또는 원격 장기로 전이될 수 있는 직접적인 경로를 확보했음을 시사하는 중요한 병리학적 예후 인자입니다.
다발성 저음영 병변 — CT 영상에서 다발성 저음영 병변은 간 실질보다 어둡게(낮은 감쇠계수) 보이는 여러 개의 병변을 말합니다. 위암 환자에서 이러한 소견은 간 전이를 매우 강력히 시사하며, M1 병기로 분류하는 결정적 근거가 됩니다.
고식적 치료(Palliative care) — 고식적 치료는 질병의 완치를 목표로 하지 않고, 증상 완화, 통증 조절, 삶의 질 향상에 중점을 둔 치료 접근법입니다. 진행성 암 환자에서 항암 치료와 함께 조기에 시작해야 하는 필수적인 영역입니다.