63세 여성이 수개월 전부터 점차 악화되는 고관절 통증으로 내원하였다. 통증은 사타구니 부위에서 시작되어 보행 시 악화되며 최근에는 절뚝거리며 걷는 모습이 관찰된다. 특별한 외상력은 없다. 신체진찰에서 고관절 내회전 시 통증과 운동 제한이 관찰된다. X선 소견은 다음과 같다. 가장 적절한 진단은?
X선: 대퇴골두 관절면 바로 아래에 초승달 모양의 투과선이 관찰되며 일부 골두가 함몰되는 소견
1대퇴골두 무혈성 괴사✓ 정답
2고관절 탈구
3대퇴경부 골절
4골관절염
5연골하 낭종
해설
대퇴골두 관절면 아래 초승달 모양의 투과선(subchondral lucency)은 Crescent sign으로 대퇴골두 무혈성 괴사의 특징이다.
Case Analysis
대퇴골두 무혈성 괴사(avascular necrosis)는 대퇴골두로 가는 혈류가 차단되어 발생하는 질환이다. 질환이 진행되면 연골하 골(subchondral bone)이 붕괴되면서 방사선 검사에서 Crescent sign이 나타난다. Crescent sign은 골두가 함몰되기 직전 단계를 의미하며 대퇴골두 붕괴의 중요한 영상 소견이다.
Management
대퇴골두 무혈성 괴사의 치료는 병기(Ficat & Arlet 분류)와 환자 연령에 따라 결정됩니다.
1. 비수술적 치료: 초기(1-2기)에서 체중 부하 제한, 진통제, 물리치료를 시도할 수 있으나 진행을 막지는 못합니다.
2. 수술적 치료:
- 핵심 수술: 감압술(Core Decompression)은 초기 병기(1, 2기)에서 통증 완화와 진행 지연을 위해 시행됩니다. 괴사 부위에 천자를 통해 압력을 낮추고 혈류를 개선합니다.
- 진행된 경우(3기 이상, Crescent sign 존재): 대퇴골두가 함몰되었으므로 인공관절 치환술(Total Hip Arthroplasty)이 표준 치료법입니다. 특히 63세 환자에서는 치환술이 가장 적합한 선택입니다.
Critical WarningCrescent sign이 보이는 3기 이상의 무혈성 괴사에서 감압술만 시행하는 것은 실패율이 매우 높습니다. 구조적 지지대가 이미 무너진 상태이므로, 감압술은 적절한 치료가 될 수 없으며, 이는 전공의가 흔히 저지르는 치명적 실수입니다. 반드시 관절 치환술을 고려해야 합니다.
Crescent sign — 대퇴골두 무혈성 괴사(AVN)의 진행된 병기(보통 Ficat 3기)에서 나타나는 방사선학적 징후입니다. 괴사된 해면골과 생존 골 사이의 압박 골절(Subchondral fracture)로 인해 생기는 선형의 방사선 투과성 영역으로, 대퇴골두의 함몰이 시작되었음을 의미하며 치료 방침을 수립하는 데 중요한 기준이 됩니다.
무혈성 괴사 — Avascular Necrosis (AVN) 또는 Osteonecrosis로 불리며, 골의 혈액 공급이 차단되어 발생하는 골세포의 사망을 말합니다. 대퇴골두가 가장 호발부위이며, 스테로이드 사용, 알코올 중독, 외상 등이 주요 위험인자입니다.
고관절 통증 — 고관절 자체의 문제(무혈성 괴사, 골관절염, 골절)뿐만 아니라, 요통, 대퇴 근육 문제, 탈구 등에서도 방사될 수 있어 감별진단이 필요합니다. 서혜부나 엉덩이에 국한된 통증이 고관절 병변을 시사합니다.
Ficat 분류 — 대퇴골두 무혈성 괴사의 병기를 방사선 소견과 임상 증상에 따라 0기부터 4기까지 분류하는 체계입니다. Crescent sign은 3기에 해당하며, 이는 괴사 부위의 함몰이 시작되어 수술적 치료(주로 관절 치환술)가 필요한 단계임을 나타냅니다.
감압술 — Core Decompression이라고 하며, 초기 무혈성 괴사(1, 2기)에서 시행하는 수술법입니다. 괴사 부위에 천자 또는 드릴링을 통해 골내압을 감소시키고 혈류를 재형성하여 질병의 진행을 늦추고 통증을 완화시키는 것을 목표로 합니다.