45세 남성이 수개월 전부터 점차 악화되는 우측 고관절 통증을 호소하며 내원하였다. 통증은 사타구니 부위에서 시작되어 허벅지 안쪽으로 방사되며, 보행 시 악화된다. 특별한 외상력은 없다. 환자는 수년간 스테로이드를 복용한 병력이 있으며 최근 절뚝거리며 걷는 모습이 관찰된다. 신체진찰에서 고관절 내회전 및 외전 시 통증과 운동 제한이 있다. 단순 방사선 검사에서는 특이 소견이 뚜렷하지 않으나 MRI 소견은 다음과 같다. 가장 가능성 높은 진단은?
MRI: 대퇴골두의 아치형 저신호선과 이중선(double line sign)이 관찰됨
1대퇴골 경부 골절
2대퇴 골두 무혈성 괴사✓ 정답
3고관절 골관절염
4전자간 골절
5고관절 활액막염
해설
스테로이드 사용 + 사타구니 통증 + MRI double line sign은 대퇴골두 무혈성 괴사(AVN)의 전형적인 소견이다.
Case Analysis대퇴골두 무혈성 괴사(avascular necrosis)는 대퇴골두로 가는 혈류가 차단되어 골조직이 괴사하는 질환이다.
주요 위험요인은 다음과 같다.
-스테로이드 사용
-과도한 음주
-외상 (대퇴골 경부 골절, 탈구)
-겸상적혈구병
초기에는 단순 X선이 정상일 수 있으며, MRI가 가장 민감한 검사이다. MRI에서 double line sign이 보이면 진단에 도움이 된다.
임상적으로는 사타구니 통증(groin pain)과 고관절 내회전 제한이 특징이다.
Profs' note
국시에서 자주 묻는 대퇴골두 무혈성 괴사 위험요인
-Steroid
-Alcohol
-Sickle cell disease
-Trauma
문제에서 스테로이드 또는 음주가 나오면 반드시 AVN을 의심해야 한다
Management
초기 단계
-체중 부하 제한
-약물 치료
-core decompression
진행된 경우
-고관절 치환술 (Total hip arthroplasty)
Critical Warning
대퇴골두 무혈성 괴사는 진행하면 **대퇴골두 붕괴(subchondral collapse)**가 발생하여 결국 고관절 치환술이 필요할 수 있다.
따라서 조기 MRI 진단이 중요하다.
고관절 후방 탈구 — 낙상이나 대시보드 손상 시 발생하며, 고관절이 굴곡, 내회전, 내전 및 단축된 자세가 특징입니다. 응급 정복이 필요합니다.
내회전 — 고관절 후방 탈구의 핵심 임상 징후 중 하나입니다. 대퇴골두가 후방으로 빠져 나가면서 발생하는 기전적 자세입니다.
Allis 법 — 고관절 탈구 정복에 널리 사용되는 수기 정복(Closed Reduction) 방법입니다. 환자를 침대에 눕히고 보조자가 골반을 고정한 상태에서, 의사가 굴곡된 고관절과 슬관절을 잡고 장축 방향으로 견인하면서 서서히 신전시키는 방법입니다.
좌골신경 손상 — 고관절 후방 탈구의 주요 합병증으로, 발목과 발가락의 배굴력 약화 및 배외측 하지 감각 이상을 유발할 수 있습니다. 정복 전후에 반드시 평가해야 합니다.
대퇴골두 무혈성 괴사 — 고관절 탈구 후 혈관 손상으로 인한 심각한 후기 합병증입니다. 정복이 지연될수록(특히 6-12시간 이후) 발생 위험이 급격히 증가합니다.