29세 여성이 건강검진에서 시행한 자궁경부 세포검사 이상으로 내원하였다. 조직검사에서 편평상피세포암이 확인되어 원추절제술을 시행하였다. 병리 결과에서 침윤 깊이는 2 mm로 확인되었으며, 림프혈관강 침윤(lymphovascular space invasion)이 관찰되었다. 절제연은 음성이었다. 환자는 결혼을 앞두고 있으며 향후 임신을 강력히 원한다. 이 환자의 가장 적절한 치료는?
Case Analysis
자궁경부암 Stage IA1은 침윤 깊이 3 mm 이하로 정의되며, 림프혈관강 침윤이 없는 경우에는 원추절제술 또는 단순 자궁절제술로 치료가 가능하다. 그러나 림프혈관강 침윤이 존재하면 림프절 전이 위험이 증가하므로 치료 강도가 상승한다. 가임력을 원하지 않는 경우에는 수정 근치적 자궁절제술과 골반림프절 절제를 시행한다. 반면 가임력 보존이 필요한 경우에는 자궁을 보존하면서 종양을 제거하고 림프절 상태를 평가할 수 있는 근치적 자궁경부절제술과 골반림프절 절제가 적절한 치료이다.
Profs' note
자궁경부암에서 LVSI는 치료 전략을 바꾸는 중요한 인자이며, IA1이라도 LVSI 양성인 경우 IA2처럼 접근한다. 가임력 보존이 필요할 경우 radical trachelectomy가 대표적 선택이다.
Management
LVSI 양성 IA1 환자에서 가임력 보존이 필요한 경우에는 근치적 자궁경부절제술과 골반림프절 절제를 시행한다.
Critical Warning
IA1이라는 이유만으로 저강도 치료를 선택하면 안 된다. LVSI 양성 여부는 반드시 확인해야 하며, 양성 시 치료 강도가 상승한다.
근치적 자궁절제술 — 근치적 자궁절제술(Radical Hysterectomy)은 자궁경부암의 표준 수술법으로, 자궁, 자궁경부, 질의 상부 일부, 자궁 주위 인대(기본, 천골자궁) 및 골반 림프절을 광범위하게 절제합니다. 림프절 청소술이 동반되므로 림프부종이 중요한 장기 합병증입니다.
림프부종 — 림프부종(Lymphedema)은 림프관의 폐쇄나 형성 부전으로 인해 고단백 림프액이 조직 간질에 축적되어 발생하는 만성, 진행성 부종입니다. 암 치료(수술, 방사선) 후 이차적으로 발생하는 경우가 많으며, 초기에는 압흔성일 수 있으나 만성화되면 섬유화로 인해 비압흔성(Non-pitting)이 됩니다.
압흔 부종 — 압흔 부종(Pitting Edema)은 부종 부위를 압박했을 때 함몰이 남는 부종을 말합니다. 조직 간질액의 증가(예: 심부전, 신증후군의 저압성 부종)나 림프부종 초기 단계에서 나타날 수 있습니다. 이는 비압흔 부종(섬유화, 지방종증)과 구별되는 중요한 진찰 소견입니다.
골반 림프절 청소술 — 골반 림프절 청소술(Pelvic Lymphadenectomy)은 자궁경부암, 자궁내막암 등 부인과 암의 수술적 병기 결정 및 치료의 일부로 시행됩니다. 서혜부, 외장, 공통 장골 림프절 등을 절제함으로써 림프 배액 경로를 차단하여 하지 림프부종의 주요 원인이 됩니다.
자궁경부암 Stage IB1 — 자궁경부암 Stage IB1은 FIGO 병기에서 국한된 침윤성 암으로, 직경 4cm 이하의 침윤성 병변을 의미합니다. 이 병기의 표준 치료는 근치적 자궁절제술 또는 방사선 치료입니다. 수술이 선택된 경우, 본 증례와 같이 수술 후 합병증 관리가 중요해집니다.