27세 여성이 7개월간 무월경을 주소로 내원하였다. 피임약 복용을 6개월 전 중단한 후 월경이 없었다. 두통… | 마이메르시 MyMerci
무월경
문제
27세 여성이 7개월간 무월경을 주소로 내원하였다. 피임약 복용을 6개월 전 중단한 후 월경이 없었다. 두통이나 유즙 분비는 없다. 혈압 115/70mmHg, 맥박 74회/분. 신체검사 정상. 혈액검사는 아래와 같다. Progestin challenge test는 음성, estrogen-progestin challenge test는 양성이었다. 이 환자의 진단은?
피임약 중단 후 무월경과 저고나도트로핀·저에스트로겐 상태 및 estrogen-progestin challenge test 양성은 시상하부-뇌하수체 축 억제를 시사한다.
심화 해설
Case Analysis
27세 여성, 무월경(Amenorrhea) 7개월. 핵심 단서는 6개월 전 경구 피임약(OCP) 중단 후 발생한 2차 무월경입니다. 두통, 유즙분비(Galactorrhea) 없어 뇌하수체 종양 증상은 부재합니다. 혈압, 맥박 정상. 혈액검사에서 FSH 2.8 mIU/mL, LH 2.1 mIU/mL로 모두 저하되어 있으며, E2 18 pg/mL로 저에스트로겐(Hypoestrogenism) 상태입니다. Prolactin, TSH는 정상 범위로 고프롤락틴혈증(Hyperprolactinemia)이나 갑상선 기능 이상은 배제됩니다.
무월경의 진단적 접근에서 중요한 Progestin challenge test(프로게스틴 부하 시험)는 음성입니다. 이는 자궁 내막이 에스트로겐의 영향을 받지 않아(즉, 에스트로겐 결핍 상태) 프로게스틴에 반응할 수 없음을 의미합니다. 반면, Estrogen-progestin challenge test(에스트로겐-프로게스틴 부하 시험)는 양성입니다. 이는 외부에서 에스트로겐을 공급해주면 자궁 내막이 성장하고, 이후 프로게스틴을 투여하면 철회 출혈(Withdrawal bleeding)이 발생함을 보여줍니다. 이는 자궁 자체(예: Asherman 증후군)나 유출로(예: 자궁경부 협착)에는 문제가 없음을 증명합니다.
종합하면, 저고나도트로핀성 저에스트로겐성 무월경(Hypogonadotropic Hypogonadism) 상태입니다. 원인이 난소가 아니라 상위 기관인 시상하부(Hypothalamus) 또는 뇌하수체(Pituitary)에 있음을 의미합니다. 장기간의 경구 피임약 복용은 시상하부-뇌하수체-난소 축(HPO axis)을 억제할 수 있으며, 중단 후에도 기능이 회복되지 않는 경우가 있습니다. 이는 기능성 시상하부성 무월경(Functional Hypothalamic Amenorrhea)의 한 형태로, 스트레스, 체중 감소, 과도한 운동과 더불어 OCP 중단도 원인이 될 수 있습니다. Harrison's Principles of Internal Medicine에 따르면, FSH/LH가 낮고(
임상 시나리오
Management
1. 치료: 근본 원인이 기능성 시상하부 억제(OCP 중단 후)인 경우, 주요 치료는 기다림(Watchful waiting)과 기저 원인(스트레스, 영양 상태) 교정입니다. 생식 기능 회복이 목표라면, Pulsatile GnRH therapy (시상하부 호르몬 펌프)가 표준 치료법입니다. 임신을 원하지 않는 경우, 저에스트로겐 상태로 인한 골다공증 예방을 위해 순환형 에스트로겐-프로게스틴 요법(예: 0.625mg conjugated estrogen + 10mg medroxyprogesterone acetate, 25일/월)을 고려할 수 있습니다.
2. 환자 교육: 골밀도 감소 위험을 설명하고, 칼슘/비타민D 보충, 체중 부하 운동을 권장합니다. 자연 월경 회복은 시간이 걸릴 수 있음을 설명합니다.
Critical Warning저고나도트로핀성 저에스트로겐 상태에서 단순히 피임약을 다시 시작하는 것은 근본 치료가 아닙니다. 반드시 MRI를 통해 뇌하수체 미세선종(Pituitary microadenoma)이나 기타 구조적 병변을 배제해야 합니다. 또한, 갑상선자극호르몬(TSH)이 정상이더라도 Free T4를 확인하여 중증 갑상선 기능저하증을 놓치지 마세요.
핵심 개념
무월경 — 무월경은 생리적 상태(임신, 수유, 폐경)를 제외하고 월경이 없는 상태. 1차(16세까지 초경 없음)와 2차(기존 월경이 3주기 이상 또는 6개월 이상 정지)로 구분합니다.
Progestin challenge test — 프로게스틴 부하 시험. 프로게스틴(예: medroxyprogesterone acetate 10mg)을 5-10일간 투여 후 철회 출혈 발생 여부를 관찰. 양성(출혈 있음)은 자궁 내막이 에스트로겐 영향 하에 있음을 의미하며, 무배란(예: PCOS)을 시사. 음성(출혈 없음)은 에스트로겐 결핍 또는 자궁/유출로 문제를 시사합니다.
Estrogen-progestin challenge test — 에스트로겐-프로게스틴 부하 시험. 프로게스틴 부하 시험 음성일 때 시행. 순차적으로 에스트로겐(예: conjugated estrogen 1.25mg)을 21-25일간, 이후 프로게스틴을 10일간 투여 후 철회 출혈 관찰. 양성은 자궁과 유출로는 정상이며, 에스트로겐 결핍이 원인임을 확인. 음성은 Asherman 증후군 등 자궁 내막 문제를 강력히 시사합니다.
저고나도트로핀성 저에스트로겐성 무월경 (Hypogonadotropic Hypogonadism) — 저고나도트로핀성 저에스트로겐성 무월경. 시상하부 또는 뇌하수체 기능 장애로 인해 GnRH 또는 FSH/LH 분비가 저하되어, 난포 발달과 에스트로겐 생성이 억제된 상태. 원인은 기능적(스트레스, 체중 감소, 운동), 약물성, 또는 구조적(종양)일 수 있습니다.
HPO axis (Hypothalamic-Pituitary-Ovarian axis) — 시상하부-뇌하수체-난소 축. 여성 생식 내분비계의 핵심 조절 시스템. 시상하부의 GnRH가 뇌하수체 전엽을 자극해 FSH/LH를 분비하게 하고, 이 호르몬들이 난소를 자극해 에스트로겐/프로게스테론을 생성하며, 이 호르몬들이 다시 시상하부/뇌하수체에 피드백을 주는 폐쇄 회로를 이룹니다.
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