65세 남성이 고혈압으로 lisinopril 10mg 복용 시작 2주 후 내원했다. V/S: BP 145/9… | 마이메르시 MyMerci
고혈압
문제

65세 남성이 고혈압으로 lisinopril 10mg 복용 시작 2주 후 내원했다. V/S: BP 145/90 mmHg, HR 75회/분, RR 16회/분, BT 36.6°C. 혈액검사는 아래와 같다. 조치는?

혈액검사: Cr 2.2 mg/dL (기저 1.2), K 5.8 mEq/L, BUN 55 mg/dL
해설
ACE 억제제 시작 후 Cr 30% 이상 증가, 고칼륨혈증은 양측 신동맥 협착 의심으로 약물 중단이 필요하다.

심화 해설

Case Analysis 65세 남성, 고혈압 치료를 위해 Lisinopril (ACE 억제제)을 시작한 지 2주 후 내원했습니다. 혈청 크레아티닌(Cr)이 기저치 1.2 mg/dL에서 2.2 mg/dL로 약 83% 상승했으며, 혈청 칼륨(K)도 5.8 mEq/L로 상승한 고칼륨혈증이 동반되었습니다. BUN 역시 상승했습니다. ACE 억제제는 혈관확장을 통해 구심성(들어가는) 신동맥과 원심성(나가는) 신동맥을 모두 확장시키지만, 원심성 신동맥의 확장 효과가 더 큽니다. 이로 인해 사구체 내 혈압(사구체여과압)이 감소하여 신기능이 일시적으로 악화될 수 있습니다. 특히 양측성 신동맥 협착(Bilateral Renal Artery Stenosis) 또는 기능적으로 단독 신(solitary kidney)이 있는 환자에서는 이러한 혈역학적 변화가 심각하여 급성 신손상(Acute Kidney Injury)과 고칼륨혈증을 유발합니다. Harrison's Principles of Internal Medicine에 따르면, ACE 억제제 또는 ARB 시작 후 Cr이 기저치 대비 30% 이상 상승하면 약물 유발성 신허혈을 의심하고 약물을 중단해야 합니다. 본 증례는 전형적인 패턴입니다.

Mnemonic ACEi/ARB 시작 후 신기능 악화? "30% Rule"을 기억하세요. Cr이 30% 이상 상승하면, 양측 신동맥 협착 등 혈역학적 원인을 반드시 고려하고 약물을 중단해야 합니다.

임상 시나리오

Management 1. 즉시 Lisinopril을 중단합니다. 대체 항고혈압제로 칼슘채널차단제(예: Amlodipine)를 고려할 수 있습니다. 2. 고칼륨혈증에 대한 관리: 칼륨 제한 식이를 교육하고, 필요시 경구 칼륨 결합제(예: Sodium Polystyrene Sulfonate)를 투여할 수 있습니다. 3. 원인 평가: 약물 중단 후 신기능을 추적 관찰하며, 신초음파 및 신동맥 도플러 초음파를 통해 양측 신동맥 협착 여부를 평가해야 합니다. Critical Warning ACE 억제제나 ARB를 계속 투여하거나 증량하는 것은 절대 금기입니다. 이는 신허혈을 악화시켜 가역적이던 신손상을 불가역적인 만성 신부전으로 진행시킬 수 있는 치명적 실수입니다. 또한, 고칼륨혈증이 있는 상태에서 이뇨제(특히 Potassium-sparing diuretic)나 다른 RAAS 차단제(Valsartan 등)를 추가하는 것도 위험합니다.

핵심 개념

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