70세 남성이 급성 하벽 심근경색으로 PCI 시행 후 3일째이다. 갑자기 호흡곤란과 저혈압이 발생했다. V/… | 마이메르시 MyMerci
허혈성 심장질환
문제

70세 남성이 급성 하벽 심근경색으로 PCI 시행 후 3일째이다. 갑자기 호흡곤란과 저혈압이 발생했다. V/S: BP 75/50 mmHg, HR 110회/분, RR 28회/분, BT 36.5°C. 신체검진: 심첨부 새로운 범수축기 잡음. 심초음파는 아래와 같다. 진단은?

심초음파: 후유두근 파열, LVEF 45%
해설
하벽 심근경색 후 3-5일, 새로운 승모판 역류 잡음, 후유두근 파열은 기계적 합병증을 시사한다.

심화 해설

Case Analysis 환자는 급성 하벽 심근경색(acute inferior wall MI) 후 3일째에 저혈압과 호흡곤란으로 급격히 악화되었습니다. 하벽 경색은 우관상동맥(RCA) 또는 좌회선동맥(LCX)의 폐색으로 발생하며, 이 혈관들은 좌심실 후유두근(posteromedial papillary muscle)에 혈액을 공급합니다. 심초음파에서 후유두근 파열과 함께 새로 발생한 범수축기 잡음(holosystolic murmur)은 급성 승모판폐쇄부전(Acute Mitral Regurgitation)을 강력하게 시사합니다. 이는 기계적 합병증(Mechanical Complication)의 전형적인 소견입니다. 심실중격파열(VSD)도 유사한 잡음을 보일 수 있으나, 심초음파에서 직접적인 파열 소견이 확인되지 않았고, 후유두근 파열이 명시되어 있습니다. 심실 자유벽 파열은 심장압전(cardiac tamponade) 소견을 동반하는 것이 일반적이며, 이 증례에는 언급되지 않았습니다.

Mnemonic 하벽 경색 후 급성 승모판 역류의 원인을 기억하세요: "Posteromedial Papillary muscle rupture is Prompt and Problematic." 후유두근은 단일 혈관(RCA 또는 LCX)에 의해 관류되므로 경색에 취약합니다. 반면, 전유두근은 LAD와 LCX의 이중 혈관 공급을 받아 파열 위험이 상대적으로 낮습니다.

임상 시나리오

Management 급성 심한 승모판 역류는 외과적 응급 상황입니다. 1차 치료는 혈역학적 안정화로, IABP(Intra-Aortic Balloon Pump) 삽입이 일차적 선택입니다. 이는 후부하를 감소시켜 전향적 심박출량을 증가시키고 역류 분율을 줄입니다. 약물 요법은 신중해야 하며, 혈압을 유지하기 위해 도파민이나 노르에피네프린과 같은 혈관수축제가 필요할 수 있습니다. 확정적 치료는 승모판 수술(Mitral valve surgery)이며, 가능하면 판막 성형술(valve repair)을 시도합니다. 수술 시기는 환자 상태에 따라 결정되지만, 혈역학적으로 불안정하면 조속히 시행해야 합니다. Critical Warning 이 경우 질산염(Nitrates)이나 강력한 혈관확장제를 단독으로 사용하는 것은 절대 금기입니다. 전부하를 과도하게 떨어뜨려 이미 낮은 심박출량을 더욱 악화시키고 저혈압을 유발할 수 있습니다. 또한, 심초음파에서 후유두근 파열이 명확한데 심실중격파열(VSD) 수술을 고려하는 것은 치명적 실수입니다.

핵심 개념

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