45세 남성이 새벽에 갑작스러운 흉통으로 응급실에 내원했다. V/S: BP 130/80 mmHg, HR 75회/분, RR 16회/분, BT 36.6°C. 심전도는 아래와 같다. 니트로글리세린 투여 후 증상 및 심전도 정상화되었다. 진단은?
심전도: V2-V4 유도 ST 분절 상승 (3mm), 니트로글리세린 후 정상화
1급성 심근경색
2변이형 협심증✓ 정답
3불안정형 협심증
4급성 심낭염
5다카야수 동맥염
해설
안정 시 발생, 일시적 ST 상승, 니트로글리세린에 완전 호전은 관상동맥 연축에 의한 변이형 협심증이다.
심화 해설
Case Analysis
45세 남성의 새벽 시간대 갑작스러운 흉통이 주 호소입니다. V/S는 안정적이며, 심전도에서 전형적인 V2-V4 유도에 국한된 ST 분절 상승(3mm)이 관찰됩니다. 결정적인 단서는 니트로글리세린(Nitroglycerin) 투여 후 증상과 심전도가 모두 정상화되었다는 점입니다. 급성 심근경색(Acute Myocardial Infarction)은 ST 상승이 지속되고 심근 효소(CK-MB, Troponin)가 상승하며, 니트로글리세린으로 완전히 정상화되지 않습니다. 불안정형 협심증(Unstable Angina)은 ST 분절 하강 또는 T파 역전이 일반적이며, ST 상승은 드뭅니다. 급성 심낭염(Acute Pericarditis)은 전 유도에 걸친 오목형(concave-upward) ST 상승과 PR 분절 하강이 특징이며, 니트로글리세린에 반응하지 않습니다. 다카야수 동맥염(Takayasu's Arteritis)은 대동맥 및 주요 분지의 염증성 협착으로, 이와 같은 일시적 ST 변화의 직접적 원인이 아닙니다. 따라서, 일시적 관상동맥 연축(Coronary artery spasm)으로 인한 일과성 심근 허혈을 특징으로 하는 변이형 협심증(Variant Angina, Prinzmetal's Angina)이 가장 타당한 진단입니다.
Mnemonic
변이형 협심증의 3대 특징을 기억하세요: "REST & RISE & RELIEF"
1. REST (안정 시 발생)
2. RISE (심전도 ST 분절 상승)
3. RELIEF (질산제(Nitrate)로 빠른 호전)
임상 시나리오
Management
변이형 협심증의 1차 치료는 관상동맥 연축을 예방하고 완화하는 것입니다. 칼슘 채널 차단제(Calcium Channel Blocker, 예: 니페디핀, 딜티아젬)가 1차 선택 약물이며, 질산제(Nitrate, 예: 니트로글리세린)는 급성기 증상 완화에 사용됩니다. 흡연은 강력한 연축 유발 인자이므로 절대 금연을 교육해야 합니다. 베타 차단제(Beta-blocker)는 비선택성 약물의 경우 연축을 악화시킬 수 있어 주의가 필요합니다.
Critical Warning
변이형 협심증 환자에서 비선택적 베타 차단제(예: 프로프라놀롤)를 단독으로 사용하는 것은 금기입니다. 알파 수용체의 우세한 작용으로 인해 관상동맥 연축을 악화시켜 증상을 더욱 심각하게 만들 수 있습니다. 급성기 ST 상승을 보일 때, 급성 심근경색과의 감별이 가장 중요합니다. Troponin 검사와 증상/심전도의 시간적 경과를 꼼꼼히 추적해야 합니다.
핵심 개념
변이형 협심증 — 변이형 협심증(Variant Angina, Prinzmetal's Angina)은 관상동맥의 일시적 연축(Coronary artery spasm)으로 인해 발생하는 일과성 심근 허혈 질환입니다. 안정 시, 특히 새벽 시간대에 발생하며, 심전도상 일시적인 ST 분절 상승을 보이고, 질산제에 의해 빠르게 호전되는 것이 특징입니다.
ST 분절 상승 — ST 분절 상승(ST segment elevation)은 심전도에서 J점 이후의 ST 분절이 기준선 이상으로 올라가는 것을 의미합니다. 급성 심근경색, 변이형 협심증, 심낭염, 좌심실 동맥류 등 다양한 원인으로 발생할 수 있으므로, 임상 양상과 함께 해석하는 것이 중요합니다.
관상동맥 연축 — 관상동맥 연축(Coronary artery spasm)은 관상동맥 평활근의 일시적인 수축으로 인해 혈관 내강이 좁아져 심근 허혈을 유발하는 상태입니다. 변이형 협심증의 주요 병인이며, 흡연, 스트레스, 추위 등이 유발 인자로 알려져 있습니다.
Prinzmetal's Angina — Prinzmetal's Angina는 변이형 협심증(Variant Angina)의 동의어로, 이 질환을 처음 기술한 Myron Prinzmetal 박사의 이름을 따서 명명되었습니다. 관상동맥 연축에 의해 유발되는 안정 시 협심증의 한 형태를 의미합니다.
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