65세 남성이 1시간 전부터 흉통으로 응급실에 내원했다. 병원까지 2시간 거리이다. V/S: BP 130/8… | 마이메르시 MyMerci
허혈성 심장질환
문제

65세 남성이 1시간 전부터 흉통으로 응급실에 내원했다. 병원까지 2시간 거리이다. V/S: BP 130/85 mmHg, HR 95회/분, RR 20회/분, BT 36.7°C. 심전도는 아래와 같다. PCI 가능 시간은 아래와 같다. 치료는?

심전도: II, III, aVF 유도 ST 분절 상승 (>2mm). PCI 가능 시간: 2시간 30분 후
해설
STEMI에서 PCI까지 120분 이상 소요 시 금기가 없으면 혈전용해제 투여가 권장된다.

심화 해설

Case Analysis 65세 남성의 급성 흉통 증례입니다. 심전도에서 II, III, aVF 유도에 ST 분절 상승(>2mm)이 확인되어 하벽 심근경색증(Inferior wall Myocardial Infarction)을 진단할 수 있습니다. 이는 급성 관동맥 증후군(Acute Coronary Syndrome) 중 ST 분절 상승 심근경색증(STEMI)에 해당합니다. 핵심은 환자가 병원까지 2시간 거리였고, 현재 병원의 PCI 가능 시간이 증상 발생 후 2시간 30분 후라는 점입니다. STEMI 치료의 핵심은 빠른 재관류(Reperfusion)입니다. 가이드라인에 따르면, 증상 발생 후 12시간 이내의 STEMI 환자에서 1차 경피적 관상동맥 중재술(Primary PCI)이 금기증이 없다면 최선의 치료입니다. 그러나, 첫 의료 접촉(FMC)부터 풍선 확장까지의 시간(Door-to-Balloon time)이 120분을 초과할 것으로 예상되거나, PCI 시설이 없는 병원에 내원한 경우, 혈전용해제(Thrombolytic) 치료가 권장됩니다. 본 증례는 PCI까지 150분(2시간 30분)이 소요될 예정이므로, 혈전용해제 투여가 적절한 선택입니다.

Mnemonic STEMI 재관류 치료 전략은 "시간과 거리"로 결정됩니다. "120분의 법칙"을 기억하세요. Door-to-Balloon 시간이 120분을 넘으면, 혈전용해제 치료를 우선 고려합니다. PCI 시설까지의 이송 시간이 120분 이상 걸릴 경우에도 마찬가지입니다.

임상 시나리오

Management 본 증례에서는 즉시 혈전용해제(예: 알테플라제, tPA)를 투여합니다. 투여 전 반드시 출혈 위험(뇌출혈, 주요 장기 출혈 병력 등)에 대한 금기증을 확인해야 합니다. 동시에 아스피린(300-325mg 씹어 삼키기)과 P2Y12 억제제(클로피도그렐 300mg 로딩)를 투여하는 것이 표준입니다. 혈전용해제 투여 후에도 지속적인 모니터링이 필요하며, 재관류 실패 징후가 있거나 상태가 악화되면 즉시 PCI를 위한 전원(Rescue PCI)을 고려합니다. Critical Warning 혈전용해제 투여의 절대적 금기증을 확인하지 않고 투여하는 것은 치명적입니다. 특히 활성화된 출혈, 두개내 출혈 병력, 최근 3개월 이내의 주요 뇌혈관 사고, 뇌동맥류, 대동맥 박리 의심, 최근 3주 이내의 주요 외상/수술/두부 손상 등이 있습니다. 또한, 혈전용해제 투여 후 24시간 동안은 침습적 시술(동맥천자, 중심정맥관 삽입 등)을 피해야 합니다.

핵심 개념

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