45세 남성이 건강검진에서 심잡음을 지적받고 내원했다. 증상은 없다. V/S: BP 125/80 mmHg, … | 마이메르시 MyMerci
판막질환
문제
45세 남성이 건강검진에서 심잡음을 지적받고 내원했다. 증상은 없다. V/S: BP 125/80 mmHg, HR 72회/분, RR 16회/분, BT 36.5°C. 신체검진: 좌측 흉골연 수축기 구출 잡음, 발살바법 시 잡음 증가. 심초음파는 아래와 같다. 치료는?
심초음파: 비대칭 심실중격 비후 (20mm), 좌심실 유출로 압력 차 45 mmHg, 수축기 전방 운동
1베타차단제✓ 정답
2ACE 억제제
3이뇨제
4혈관확장제
5칼슘채널차단제
해설
비후성 심근병증에서 좌심실 유출로 폐쇄가 있을 때 베타차단제가 일차 치료이다.
심화 해설
Case Analysis
45세 남성, 무증상 상태에서 건강검진 중 심잡음 발견. 신체검진상 좌측 흉골연 수축기 구출 잡음이 있고, 발살바법 시 잡음이 증가합니다. 이는 좌심실 유출로 폐쇄(Left Ventricular Outflow Tract Obstruction, LVOTO)를 시사하는 전형적인 소견입니다. 심초음파에서 비대칭 심실중격 비후(Asymmetric Septal Hypertrophy, ASH) (20mm), 좌심실 유출로 압력 차 45 mmHg, 그리고 수축기 전방 운동(Systolic Anterior Motion, SAM)이 확인되었습니다. 이 세 가지 소견은 비후성 심근병증(Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM) 중에서도 폐쇄성 비후성 심근병증(Obstructive HCM)의 진단을 확정짓는 핵심적인 기준(Harrison's 기준)입니다. 무증상이지만, 유의미한 압력 차(>30 mmHg)가 존재하므로, 증상 예방 및 질환 진행 억제를 위한 치료가 권고됩니다.
Mnemonic
HCM의 치료 기억법: "Block the Beat, Calm the Calcium, Disconnect the Septum"
* Beta-blocker: 1차 치료제.
* Calcium channel blocker (주로 Verapamil): 베타차단제 불내성 시.
* Disconnect: 중격근 절제술(Septal Myectomy) 또는 알코올 중격근 박리술(Alcohol Septal Ablation)을 의미.
임상 시나리오
Management
폐쇄성 비후성 심근병증(Obstructive HCM)의 1차 약물 치료는 베타차단제(Beta-blocker)입니다. 목표는 심박수를 낮추고 심근의 이완 기간을 늘려, 좌심실 유출로 폐쇄를 감소시키고 심근의 산소 수요를 줄이는 것입니다. 무증상 환자에서도 유의한 유출로 압력 차가 있을 경우 시작을 고려합니다. 대표적인 약물은 메토프롤롤(Metoprolol) 또는 프로프라놀롤(Propranolol)이며, 저용량에서 시작하여 서서히 증량합니다. 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 증상(실신, 심한 호흡곤란, 흉통)과 심한 유출로 폐쇄(안정 시 >50 mmHg)가 있는 경우, 중격근 절제술(Septal Myectomy) 또는 알코올 중격근 박리술(Alcohol Septal Ablation)과 같은 비약물적 중재 치료를 고려합니다.
Critical Warning
폐쇄성 HCM 환자에게 혈관확장제(예: 니트로글리세린, ACE 억제제) 또는 강력한 이뇨제를 사용하는 것은 절대 금기입니다. 전부하를 감소시켜 좌심실 용적을 줄이면, 이는 오히려 수축기 전방 운동(SAM)을 악화시켜 유출로 폐쇄를 더욱 심하게 만들고, 심한 경우 급성 심부전이나 심인성 쇼크를 유발할 수 있습니다.
핵심 개념
비후성 심근병증 — 비후성 심근병증(Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM)은 상염색체 우성 유전을 보이는 심근의 비대를 특징으로 하는 질환으로, 젊은 운동선수의 돌연사의 가장 흔한 원인입니다. 좌심실 유출로 폐쇄 유무에 따라 폐쇄성과 비폐쇄성으로 나뉩니다.
수축기 전방 운동 — 수축기 전방 운동(Systolic Anterior Motion, SAM)은 폐쇄성 HCM의 병리학적 표지자입니다. 비대된 심실중격과 빠른 혈류에 의해 이첨판(Mitral valve)의 전엽이 수축기 동안 중격 쪽으로 끌려 들어가 유출로를 폐쇄하고 이첨판 역류(Mitral Regurgitation)를 일으킵니다.
좌심실 유출로 폐쇄 — 좌심실 유출로 폐쇄(Left Ventricular Outflow Tract Obstruction, LVOTO)는 HCM 환자에서 안정 시 또는 부하 시 좌심실 유출로에 30 mmHg 이상의 압력 차가 존재하는 상태를 말합니다. SAM 현상이 주된 기전이며, 치료 방침을 결정하는 중요한 요소입니다.
발살바법 — 발살바법(Valsalva maneuver)은 폐쇄성 심잡음을 증가시키는 대표적인 신체검사법입니다. 흉강 내압을 증가시켜 정맥환류를 감소시킴으로써 좌심실 용적을 줄이고, 이로 인해 SAM과 유출로 폐쇄가 더욱 두드러져 잡음이 커집니다.
비대칭 심실중격 비후 — 비대칭 심실중격 비후(Asymmetric Septal Hypertrophy, ASH)는 HCM의 전형적인 형태로, 심실중격의 비후가 좌심실 후벽에 비해 현저히 두꺼운 상태(중격/후벽 두께 비 > 1.3)를 의미합니다. 심초음파를 통한 진단의 근간이 됩니다.
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