68세 남성이 호흡곤란으로 응급실에 내원했다. 10년 전 기계 승모판 치환술을 받았다. V/S: BP 100… | 마이메르시 MyMerci
판막질환
문제
68세 남성이 호흡곤란으로 응급실에 내원했다. 10년 전 기계 승모판 치환술을 받았다. V/S: BP 100/70 mmHg, HR 105회/분, RR 26회/분, BT 36.6°C. 신체검진: 양측 폐야 수포음, 기계판막 개방음 감소. 심초음파는 아래와 같다. 진단은?
심초음파: 승모판 평균 압력 차 15 mmHg (이전 4 mmHg), 판막 주변 혈전 의심 소견
1판막 혈전증✓ 정답
2판막 주위 역류
3심내막염
4심부전 악화
5승모판 협착 진행
해설
기계판막 환자에서 압력 차 증가, 판막음 감소, 혈전 소견은 판막 혈전증을 시사한다.
심화 해설
Case Analysis
68세 남성으로, 기계 승모판 치환술(MVR)을 받은 과거력이 있습니다. 주된 증상은 호흡곤란(Dyspnea)이며, 활력 징후에서 빈맥(Tachycardia)과 빈호흡(Tachypnea)이 관찰됩니다. 신체검진상 양측 폐야 수포음(Bilateral crackles)은 폐울혈(Pulmonary congestion)을, 기계판막 개방음(Opening click) 감소는 판막 기능 이상을 시사합니다. 결정적인 진단 단서는 심초음파(Echocardiography) 소견입니다. 승모판 평균 압력 차(Mean pressure gradient)가 이전 4 mmHg에서 15 mmHg로 현저히 증가했으며, 판막 주변에 혈전(Thrombus)이 의심됩니다. 이는 기계판막의 주요 합병증인 판막 혈전증(Prosthetic Valve Thrombosis, PVT)의 전형적인 소견입니다. 교과서(Hurst's the Heart)에 따르면, 기계판막에서 혈전증은 판막 협착(Stenosis) 또는 폐쇄부전(Regurgitation)을 유발하여 급성 심부전(Acute heart failure)을 초래할 수 있습니다. 본 증례는 협착 패턴(압력차 증가, 개방음 감소)을 보입니다.
Management판막 혈전증(Prosthetic Valve Thrombosis)의 치료는 혈전의 크기, 증상, 판막 위치에 따라 결정됩니다.
1. 응급 치료: 산소 공급, 이뇨제(Furosemide) 투여로 폐울혈 완화.
2. 항응고 치료: 즉시 정맥 내 헤파린(IV Heparin) 항응고를 시작합니다. INR 목표는 3.0-4.0입니다.
3. 혈전용해 치료(Thrombolysis): 좌심 판막(승모판/대동맥판)의 소혈전(10 mm), 혈전용해 실패, NYHA Class III-IV의 중증 환자, 또는 우심 판막(삼첨판/폐동맥판) 혈전증에서 적응증입니다.
Critical Warning기계판막 환자에서 INR이 목표치 미달인 상태로 항응고를 중단하는 것은 절대 금기입니다. 비심장 수술 등으로 항응고를 중단해야 할 경우, 반드시 Bridge therapy(헤파린)를 고려해야 합니다. 또한, 심내막염(Endocarditis)과의 감별이 매우 중요하며, 혈전증이 의심될 때 항생제를 경험적으로 투여하는 것은 적절하지 않습니다.
핵심 개념
기계 승모판 치환술 — Mechanical Mitral Valve Replacement (MVR). 내구성이 우수하여 젊은 환자에게 주로 사용되지만, 평생 항응고 치료가 필수적이며 혈전증(Thrombosis) 위험이 있습니다.
평균 압력 차 — Mean Pressure Gradient. 심초음파에서 판막을 통한 혈류의 압력 차이를 평균한 값으로, 판막 협착(Stenosis)의 중증도를 평가하는 핵심 지표입니다. 기계판막에서의 갑작스러운 증가는 혈전증을 의심하게 합니다.
판막 개방음 — Opening Click. 기계판막(특히 이첨판 Tilting-disc)의 정상적인 청진 소리입니다. 이 소리가 감소하거나 사라지는 것은 판막 움직임의 제한(혈전, 조직 증식)을 의미하는 중요한 진단 단서입니다.
폐야 수포음 — Crackles (Rales). 주로 폐 기저부에서 들리는 비정상적인 호흡음으로, 폐포 내의 수분(폐울혈, Pulmonary edema)이나 섬유화를 시사합니다. 본 증례에서는 좌심 기능 부전에 의한 폐울혈을 나타냅니다.
심초음파 — Echocardiography. 판막 질환 평가의 필수 검사입니다. 경흉부 심초음파(TTE)와 더 정밀한 경식도 심초음파(TEE)를 통해 판막 구조, 혈전, 압력 차, 심기능 등을 종합적으로 평가합니다.
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