내과병동에서 근무하는 간호사가 당뇨병 환자의 간호기록을 작성하고 있다. 환자는 아침 식사 후 혈당이 280mg/dL로 측정되어 주치의에게 보고하였고, 인슐린 투여 지시를 받았다. 이 상황을 DAR(Data-Action-Response) 간호기록법으로 기록할 때 가장 적절한 것은?
1S: "머리가 어지럽고 목이 마르다"고 호소함 O: 혈당 280mg/dL, 맥박 88회/분, 혈압 130/80mmHg A: 고혈당과 관련된 당뇨병성 케톤산증 위험 P: 인슐린 투여 후 혈당 재측정
2P: 식후 고혈당(280mg/dL) I: 휴마로그 인슐린 8unit 피하주사 E: 2시간 후 혈당 180mg/dL로 감소, 갈증 완화됨
DAR(Data-Action-Response) 간호기록법은 1980년대에 개발된 간호기록 체계로, 환자 중심의 체계적인 간호기록을 위해 널리 사용되고 있습니다.
DAR 간호기록법의 구성 요소를 살펴보면, 먼저 Data(자료) 부분에서는 환자의 주관적 자료(환자가 표현한 증상이나 호소)와 객관적 자료(측정 가능한 수치, 관찰된 증상)를 모두 포함합니다. 본 문제에서는 "목이 마르고 어지럽다"는 주관적 호소와 "식후 혈당 280mg/dL"이라는 객관적 측정값이 적절히 기록되었습니다.
Action(행위) 부분에서는 간호사가 수행한 모든 간호중재를 구체적으로 기록합니다. 여기에는 의료진과의 의사소통, 투약, 교육, 상담 등이 포함됩니다. 예시에서는 "주치의 보고 후 휴마로그 인슐린 8unit 피하주사"로 간호사의 판단과 중재 행위가 명확하게 기록되었습니다.
Response(반응) 부분에서는 간호중재 후 환자의 반응과 결과를 객관적으로 평가하여 기록합니다. "2시간 후 혈당 180mg/dL, 갈증·어지럼증 완화"는 중재의 효과를 구체적으로 보여주는 적절한 기록입니다.
DAR 간호기록법은 SOAP 기록법과 달리 문제 해결 과정보다는 간호사의 실제 행위와 그 결과에 초점을 맞춘다는 특징이 있습니다. 이는 간호사의 전문적 판단과 중재 능력을 명확히 드러내며, 간호의 연속성과 질 향상에 기여합니다.
임상에서 당뇨병 환자의 혈당 관리는 NANDA 간호진단 중 "불안정한 혈당 수준 위험성(Risk for unstable blood glucose level)"와 직접 연관되며, 이러한 체계적 기록은 간호의 전문성과 책임감을 보여주는 중요한 증거가 됩니다.
김○○(65세, 남성) 환자는 제2형 당뇨병으로 내과병동에 입원 중입니다. 오전 9시 아침 식사를 마친 후 1시간이 지난 10시에 "목이 너무 마르고 머리가 어지러워요"라고 호소하였습니다.
담당 간호사인 박간호사는 즉시 혈당측정기를 이용하여 환자의 혈당을 확인한 결과 280mg/dL의 높은 수치를 확인하였습니다. 정상 식후 2시간 혈당이 140mg/dL 미만인 점을 고려할 때 상당히 높은 수치였습니다.
박간호사는 즉시 담당 주치의에게 환자의 상태를 보고하였고, 주치의는 휴마로그 인슐린 8unit을 피하주사하도록 지시하였습니다. 박간호사는 인슐린 투여 전 환자에게 시술에 대해 설명하고 동의를 구한 후, 복부에 피하주사를 시행하였습니다.
인슐린 투여 2시간 후인 오후 12시에 재검사한 결과 혈당이 180mg/dL로 감소하였으며, 환자는 "목마름이 많이 나아졌고 어지럼증도 사라졌어요"라고 표현하였습니다. 이러한 일련의 과정을 DAR 간호기록법으로 체계적으로 기록하여 간호의 연속성을 확보하고 다른 간호사들과 정보를 공유하였습니다.
DAR 간호기록법 — Data(자료)-Action(행위)-Response(반응)의 세 구성요소로 이루어진 간호기록 체계로, 환자의 상태 변화와 간호중재의 효과를 체계적으로 기록하는 방법
Data (자료) — 환자의 주관적 호소와 객관적으로 측정 가능한 모든 정보를 포함하는 부분으로, 간호사정의 기초가 되는 근거 자료
Action (행위) — 간호사가 환자를 위해 수행한 모든 간호중재 활동을 구체적으로 기록하는 부분으로, 투약, 교육, 상담, 의료진 보고 등을 포함
Response (반응) — 간호중재 후 환자가 보인 반응과 결과를 객관적으로 평가하여 기록하는 부분으로, 간호중재의 효과성을 판단하는 근거
혈당조절장애 — NANDA 간호진단 중 하나로, 혈당 수치가 정상 범위를 벗어나 환자의 건강에 위험을 초래할 수 있는 상태를 의미하는 진단명