중환자실에서 근무하는 간호사가 수술 후 2일째 환자의 상태를 기록하고 있다. 환자는 복부 수술 후 통증을 호소하며, 진통제 투여 후 통증이 완화되었다고 표현하였다. 간호사는 "환자가 수술 부위 통증을 NRS 8점으로 호소함. 얼굴을 찡그리며 복부를 감싸고 있음. 모르핀 2mg IV 투여함. 30분 후 통증이 NRS 3점으로 감소하였다고 표현함"이라고 기록하였다. 이러한 기록 방식은 어떤 간호기록법에 해당하는가?
1SOAP 기록법의 S(Subjective) 부분
2PIE 기록법의 P(Problem) 부분
3Focus DAR 기록법의 F(Focus) 부분
4PIE 기록법의 완전한 형태✓ 정답
5SOAP 기록법의 A(Assessment) 부분
해설
PIE 기록법은 Problem(문제), Intervention(중재), Evaluation(평가)의 순서로 구성되며, 제시된 기록은 통증 문제 확인, 진통제 투여 중재, 통증 완화 평가의 완전한 PIE 형태를 보여준다.
이 문제는 간호기록법 중 PIE(Problem-Intervention-Evaluation) 기록법의 구조와 특성을 이해하는 것이 핵심이다.
PIE 기록법은 1984년 Siegrist와 동료들이 개발한 간호기록 체계로, 간호과정의 핵심 요소를 체계적으로 문서화하는 방법이다. 이 기록법은 세 가지 구성 요소로 이루어진다:
P(Problem): 환자의 간호 문제나 간호진단을 기술한다. 제시된 사례에서 "환자가 수술 부위 통증을 NRS 8점으로 호소함. 얼굴을 찡그리며 복부를 감싸고 있음"이 문제 확인에 해당한다. 이는 NANDA-I 간호진단 중 '급성 통증(Acute Pain)'과 관련된다.
I(Intervention): 확인된 문제에 대한 간호중재를 기술한다. 사례에서 "모르핀 2mg IV 투여함"이 이에 해당하며, NIC 간호중재분류의 '통증관리(Pain Management)'에 포함되는 약물적 중재이다.
E(Evaluation): 중재 후 환자의 반응이나 결과를 평가한다. "30분 후 통증이 NRS 3점으로 감소하였다고 표현함"이 평가 부분으로, NOC 간호결과분류의 '통증 조절(Pain Control)' 지표와 연관된다.
제시된 기록은 PIE의 세 구성요소가 모두 포함된 완전한 형태이다. 통증이라는 문제를 확인하고, 진통제 투여라는 중재를 시행하며, 중재 후 통증 감소라는 결과를 평가하는 전체 과정이 순차적으로 기록되어 있다.
임상에서 PIE 기록법은 간호사가 환자의 문제를 체계적으로 관리하고 그 효과를 추적할 수 있도록 도와준다. 특히 중환자실과 같이 환자 상태 변화가 빠른 환경에서 간호중재의 효과를 즉시 평가하고 기록하는 데 매우 유용하다.
김○○ 환자(65세, 남성)는 담낭절제술 후 2일째로 중환자실에서 회복 중이다. 오전 9시경 환자가 "배가 너무 아파요. 참을 수가 없어요"라고 호소하며 NRS 8점의 통증을 표현했다. 간호사는 환자의 얼굴 표정과 행동을 관찰한 결과, 이마에 땀이 맺히고 복부를 감싸며 몸을 웅크리는 모습을 확인했다.
담당 간호사는 의사의 처방에 따라 모르핀 2mg을 정맥주사로 투여했다. 투여 전 환자의 활력징후를 확인하고, 호흡억제나 알레르기 반응 등의 부작용 가능성을 설명했다. 약물 투여 후 30분이 경과한 시점에서 환자는 "많이 나아졌어요. 이제 참을 만해요"라고 표현하며 NRS 3점으로 통증이 감소했음을 확인했다.
이러한 상황에서 간호사는 PIE 기록법을 사용하여 체계적으로 기록했다. 이는 환자의 통증 문제 확인부터 중재 시행, 그리고 중재 효과 평가까지의 전 과정을 하나의 연속된 간호활동으로 문서화한 것이다. 이런 기록 방식은 다른 의료진들이 환자의 통증 관리 과정과 효과를 쉽게 파악할 수 있게 해주며, 지속적인 간호계획 수립에 도움을 제공한다.
PIE 기록법 — Problem-Intervention-Evaluation의 약자로, 간호 문제 확인, 중재 시행, 결과 평가를 순차적으로 기록하는 간호기록 체계
Problem(문제) — PIE 기록법의 첫 번째 구성요소로, 환자의 간호 문제나 간호진단을 객관적이고 구체적으로 기술하는 부분
Intervention(중재) — 확인된 문제에 대해 간호사가 시행한 구체적인 간호활동이나 처치를 기록하는 PIE의 두 번째 구성요소
Evaluation(평가) — 시행된 중재에 대한 환자의 반응이나 결과를 평가하여 기록하는 PIE의 세 번째 구성요소
NRS(Numeric Rating Scale) — 0점(통증 없음)부터 10점(견딜 수 없는 통증)까지 숫자로 통증 정도를 측정하는 주관적 통증 사정 도구