SOAP 간호기록법은 간호과정을 체계적으로 문서화하는 가장 널리 사용되는 기록 방식 중 하나로, 각 구성요소가 명확히 구분되어야 한다.
S(Subjective Data, 주관적 자료)는 환자가 직접 표현한 증상이나 감정을 기록하는 부분이다. 환자의 말을 인용부호를 사용하여 정확히 기록해야 하며, "속이 메스껍고 토할 것 같아요"와 같은 환자의 직접적인 표현이 포함되어야 한다.
O(Objective Data, 객관적 자료)는 간호사가 관찰하거나 측정할 수 있는 객관적인 데이터를 포함한다. 혈당 450mg/dL, pH 7.25와 같은 검사 결과와 함께 오심 및 구토 지속과 같은 관찰 가능한 증상을 모두 기록해야 한다.
A(Assessment, 사정)는 주관적·객관적 자료를 바탕으로 한 간호사의 전문적 판단이다. 당뇨병성 케톤산증 환자의 경우 단순히 질병명만 기록하는 것이 아니라, "체액 및 전해질 불균형"과 같이 구체적이고 포괄적인 간호문제를 제시해야 한다.
P(Plan, 계획)는 사정을 바탕으로 한 구체적인 간호중재 계획이다. 인슐린 요법, 수액 및 전해질 교정, 오심 완화 간호 등 다각적인 접근을 포함해야 한다.
당뇨병성 케톤산증은 NANDA 간호진단 중 "체액부족"과 "불안정한 혈당 위험성"에 해당하며, NIC 간호중재로는 "체액/전해질 관리", "혈당 모니터링" 등이 적용된다. 정답 5번은 모든 구성요소를 정확하고 포괄적으로 기록하여 환자의 복합적인 상태를 완전히 반영하고 있다.
간호학과 3학년 김 학생이 중환자실 실습 중 당뇨병성 케톤산증으로 응급실을 통해 입원한 45세 남성 환자를 담당하게 되었다.
환자는 3일 전부터 감기 증상으로 식사량이 줄었고, 평소 복용하던 당뇨약을 임의로 중단했다고 한다. 입원 당시 환자는 "속이 너무 메스껍고 계속 토할 것 같아요. 온몸에 힘이 없어요"라고 호소했다.
활력징후는 혈압 90/60mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 28회/분으로 측정되었고, 혈액검사 결과 혈당 450mg/dL, 동맥혈가스 분석에서 pH 7.25, HCO3- 15mEq/L로 나타났다. 환자는 지속적으로 오심을 호소하며 30분마다 구토를 하고 있었다.
담당 간호사는 김 학생에게 SOAP 형식으로 간호기록을 작성하도록 지도했다. 이때 각 항목별로 환자의 상태를 정확히 반영하고, 당뇨병성 케톤산증의 병태생리학적 특성을 고려한 포괄적인 간호문제와 중재계획을 수립해야 한다.