심화 해설
정답은 3번입니다. 건강보험심사평가원(심평원)은 요양급여비용의 심사와 요양급여의 적정성 평가를 주요 업무로 합니다. 심평원은 국민건강보험법 제52조에 따라 요양급여비용의 심사와 요양급여의 적정성 평가 업무를 수행하며, 이를 통해 국민의 의료비 부담을 줄이고 의료서비스의 질 향상을 도모합니다.
1번, 요양급여비용 계약은 국민건강보험공단의 업무입니다. 공단은 의료기관과 요양급여비용에 대한 계약을 체결하고, 요양기관에 지급할 급여비용을 심평원에 심사 청구합니다.
2번, 보험료의 부과·징수 또한 국민건강보험공단의 업무입니다. 공단은 가입자와 직장가입자의 사용자에게 보험료를 부과하고 징수합니다.
4번, 요양급여의 비용효과 평가는 심평원의 업무에 포함되지만, 문제에서는 '심평원 업무에 해당하는 것은?'이라고 물었으므로, 심평원의 주요 업무인 3번 '요양급여의 적정성 평가'가 가장 적절한 답입니다. 비용효과 평가는 적정성 평가의 하위 범주로 볼 수 있습니다.
5번, 가입자 및 피부양자 자격 관리는 역시 국민건강보험공단의 업무입니다. 공단은 건강보험 가입자 및 피부양자의 자격을 관리하고, 자격 변동에 따른 처리를 담당합니다.
심평원과 공단의 업무는 국가고시에서 자주 출제되는 중요한 내용이므로, 각 기관의 역할과 주요 업무를 명확히 구분하여 숙지해야 합니다. 특히 '심사'와 '평가'는 심평원, '징수', '계약', '자격관리'는 공단의 업무임을 기억해두면 좋습니다.
임상 시나리오
70세 김○○ 환자는 최근 뇌졸중으로 입원하여 재활치료를 받고 있습니다. 담당 간호사는 환자의 퇴원 계획을 세우면서, 환자가 집에서도 지속적인 재활치료를 받을 수 있도록 심평원에서 시행하는 '요양급여의 적정성 평가' 결과를 참고하여 지역 사회 연계 서비스를 활용하기로 합니다. 이를 통해 환자는 적절한 비용으로 질 높은 재활치료를 받을 수 있게 되었고, 간호사는 심평원의 평가 결과가 환자에게 실질적인 도움을 줄 수 있음을 확인했습니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.